Meme kanserinin kadının beden algısı ve cinsel fonksiyonuna etkisi

Beden algısı literatürde geniş şekilde yer alan bir konsepttir. Yaşam boyunca dinamik olarak şekillenen ancak kökleri biyolojik ve psikolojik alanlara uzanan çok etkenli mental yapı olarak da tarif edilebilir. Kişi yaşamı boyunca nörobiyolojik/somatik, psikolojik ve çevre bağımlı faktörlerden etkilenerek beden algısını inşa eder.

 Beden algısı cinsel kimliğin de kritik bir ölçüsüdür. Beden algısı, cinsel fonksiyonu yönlendirirken, cinsel aktivite süresince kompleks fiziksel ve duygusal etkileşimlere de cevap oluşturur.  Özellikle gençlik döneminde kadın memesinin erotik anlamı, beden algısı oluşumunda kişiler arası cinselliği temsil eden en önemli faktörlerden sayılmaktadır.

 

Meme kanseri, kadınların %8-10’nu etkilemektedir ve bunların %25’i premenopozal ( menopoz öncesi) dönemde tanı almaktadır. Güzellik ve meme görünümü bir kadının feminenlik anlayışını, beden algısını, kendine güvenini ve erotizmini etkileyen önemli unsurlardır. Kadının cinsel kimliği, cinsel fonksiyonu ve cinsel ilişkisi, meme kanseri tanısı ile yüzleşip tedavi olduğunda olumsuz yönde etkilenmekte, bu durum hem kadını hem de ailesini karışıklık içine itmektedir. Kadının hayatındaki bu değişiklikler beden algısı değişimiyle birliktelik gösterir.

Beden algısını etkileyen faktörler nelerdir?

Etkenleri biyolojik ve psikososyal olarak 2’ye ayırabiliriz; biyolojik kısımda, beden imajının çevreden aldığı duyusal uyarımlar yer almaktadır ki; görme, dokunma, koku, ses, tat ve proprioseptif duyuları içerir. Bu duyusal uyarımla edinilen bilgi, beden şemasını oluşturmaktadır, böylelikle kadının bedeni ile ilgili sensörimotor algıları, beden imaj oluşumu ile ilişkili majör etkeni oluşturmaktadır. Beden imajının  görsel ve otonomik bileşenleri daha az etkin olarak düşünülse de, bu bileşenler ruh hali, kendini iyi hissetme, yorgunluk, hastalık gibi durumlarla beden algısının son şekline yön vermektedir.

Meme kanserli hastalarda beden imajı ve cinsellik?

Kanserle ilişkili etkenler; tanı alınan yaş, kanser evresi, tipi ve prognozu, hastalığın tekrarlaması, alınan tedaviler ( kemoterapi/radyoterapi), tedavinin over üzerine etkisi ( seksüel hormon üretimi ve infertilite)

 

Kadın bağımlı etkenler; hastalık evresine bağlı kadının yaşamındaki değişimler, tedavi öncesi cinsel deneyimler ve kalitesi, kadının psikolojisi

Durum bağımlı değişimler; aile ve ilişki dinamikleri, evlilik durumu, aile veya arkadaş desteği, hasta-doktor ilişkisinin kalitesi gibi etkenler kadının beden algısı ve cinselliğini etkilemektedir.

Kanser evresi, yapılan cerrahinin sınırları; lenf nodu çıkarılması zorunluluğu dolayısı ile gelişen lenfödeme bağlı şikayetler,  ek kemoterapi tedavisi gerekmesi, erken menopoza girme riski, radyoterapiye bağlı şikayetler ve ölüm riskinin kabulü kadının beden algısında oldukça etkilidir. Bu kadınlarda ortaya çıkan endişe ve depresyon hali, cinsel isteğin azalması ve uyarılma problemlerine yol açar. Yüksek depresyon skorları olan kadınlarda kanser ilişkili sıkıntı daha çok rapor edilmiş, bu durum da beden algısı ile alakalı olup, tekrarlama korkusu, posttravmatik stres bozukluğu ve cinsel problemleri beraberinde getirmektedir. Lenfödem gibi uzun dönem medikal sekelleri olan kadınlarda da bu durum ortaya çıkmaktadır.

 

 

Meme görünümü ve dokunmaya duyarlı algı, uygulanan meme cerrahisi şekline göre değişmektedir. Bu kadınlarda cinselliği etkileyen önemli faktörlere bakıldığında; memenin bir kısmının (parsiyel) çıkarılması ya da tam olarak çıkarılması ( mastektomi), cerrahi sonrası erken dönemde o bölgede yeni meme görünümü sağlanması ya da bu işlemin geç dönemde yapılması, ek radyoterapi veya kemoterapi gerekliliği ve bunlara bağlı gelişen yan etkilerin kadında etkili olduğu belirlenmiştir. Tam olarak memesi cerrahi olarak alınan kadınlarda beden algısı, parsiyel cerrahi geçirenlere oranla daha düşük ve cinselliğe yaklaşım daha zayıf olarak ifade edilmekte, zamanla beden algısı, cinsel fonksiyon ve yaşam stili bu kadınlarda olumlu yönde değişmediği belirtilmektedir.Tüm yaş guruplarında ancak onkolojik olarak uygun kadınlarda, meme koruyucu ( parsiyel mastektomi) cerrahi bu yönden desteklenmelidir. Konservatif  tedavinin (meme koruyucu) daha pozitif fiziksel sonuçlar garanti etmediği de unutulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda, meme koruyucu cerrahi geçiren kadınlarda tedaviden 1 yıl sonra beden algılarının daha iyi olduğu ancak ek tedavilerin gerekmesi ile fiziksel fonksiyonların özellikle genç kadınlarda daha iyi olmadığı yönündedir. Olumsuz fiziksel ve cinsel semptomlar ( belirtiler), tedaviye bağlı gelişen erken menopoz ve/veya radyoterapi sonrası oluşan lokal duyusal yan etkilere sekonder (ikincil) olabilir denilmektedir.

 

 

Meme kanseri rekürrensi (nüksü) hariç, hiçbir durum lenfödem gelişiminden daha korkutucu değildir. Cerrahi olarak koltuk altı ( aksiller) lenf nodlarının çıkarılması, koldan gelen lenf  akımını bozabilir. Sonuç olarak, kol daha şiş görünümde, ağrılı, duyusu bozulmuş, kullanımı rahatsızlık verici hale gelebilir. Meme kanserli hastaların %26-72 oranında kol problemi yaşadığı bildirilmiştir. Bağ dokudaki fibrozis ve lenfödem ile etkilenen koldaki müsküler ve fonksiyonel bozulma sonucunda parmakları etkilenmesi, beden algısını psikolojik ve fiziksel olarak derinden etkiler. Bu durum şiddetli olduğunda beden algısını meme cerrahisinden bile daha fazla bozmaktadır. Sosyal yaşamda mastektomi kolaylıkla saklanabilir ama şekli bozulmuş kol/el meme kanserinin sabit bir hatırlatıcısı olarak cinsel zorluklara yol açabilmektedir. Ancak onkolojik olarak elbette kanser rekürrensi unutulmamalı ve her hastaya göre tedavinin değiştiği de bilinmelidir.

Saç kaybı, kemoterapi alan hastalarda sınırlı düzeyde olsa da, beden algısının oluşumunda özellikle genç hastalarda majör rahatsız edici durum olabilmaktedir. Saç kaybına bağlı stres ve savunmasızlık hissi, hastalığın seyriyle azalmaktadır.

 

 

Tedaviye bağlı erken menopoz?

Kemoterapi yumurtalık fonksiyonlarının bozulmasına ve ilişkili otonomik dengesizliklere neden olabilir. Sıcak basmaları, gece terlemeleri ve çarpıntıları, uykusuzluk, eklem ağrısı, kişilik değişimleri ve genel beden şekli değişimleri tedaviye bağlı erken menopoz ile ilişkilidir, beden imajını gittikçe bozabilir. Menopozun da, özellikle erken başlangıçlı, cinsellik üzerine etkisi daha komplikedir.

 

Yaş?

Meme kanserli hastalarda yaş, tedavi ile ilişkili faktörlerden veya hastalıktan bağımsız olarak,beden algısını etkilemektedir. Genç yaşta meme kanseri tanısı alan kadınlarda cinsel ve psikososyal öğeler, ileri yaştaki kadınlara göre daha öne çıkmaktadır. Genç kadınlarda memenin tüm olarak çıkarılması beden imajını etkileyerek cinselliğe ilgiyi düşürmekte, kemoterapi cinsel fonksiyonları ağrı artışı ve lubrikasyonda azalma ile bozmakta, erken menopoza girme ve gebe kalamama düşüncesi bu yaş gurubundaki kadınlarda ciddi sorunlara yol açmaktadır.

 

Duyular ve kozmetk?

Eninde sonunda kadın beden imajındaki kararını, geçirdiği cerrahinin görsel sonuçlarına, onkolojik meme kanser cerrahisinin kişisel ve kültürel etkilerine ve ölüm tehdidine göre verir. Mastektomi sırasında yeni meme oluşumu yapılması özellikle hassas bir konudur. Hekimlerin yaklaşımı, daha sonra gelişebilecek pişmanlıklar nedeni ile, genç hastalarda koruyucu veya ileri yaş kadınlarda radikal tedavinin hastaların kararını etkileyebileceği yönündedir.

Umutsuzluk, çaresizlik hissi depresyon gelişimi ile yakın ilişkili olarak rapor edilmiş ve bu durum beden algı bozukluğunu da beraberinde getirir denmektedir.

 

Meme kanseri sonrasında zayıflamış beden algısında en fazla savunmasız olanlar genç kadınlardır, eş yakınlığı ve desteği cerrahinin beden üzerindeki olumsuz etkilerini olabildiğince azaltmaktadır. Ruh hali, endişe, pozitif veya negatif duygular kişinin beden algısını şekillendirir. İster daha önce olsun, ister kanser tanısı ve tedavisi ile birlikte başlasın, depresyon ve endişe, tedaviye bağlı erken menopozda daha da kötüleşebilir, beden algısının daha da zayıflamasına yol açabilir. Depresyon ve endişe, beden algısı ve cinsel fonksiyonu hormonal olmayan yollarla etkilemektedir, rapor edilen meme kanserli hastaların %17-25’i bu durumdan etkilenmekte ve ek olarak, libido kaybına da yol açtığı belirlenmiştir.

Meme kanser cerrahisinin kozmetik sonuçları cerrahi deneyimle de ilişkilidir. Ancak, radikal cerrahi ve onkolojik gereklilik de akılda tutulmalıdır. Cerrahinin kozmetik sonuçları, zevk duyularının kaynaklandığı meme ucu ve derisinin bütünlüğü korunarak da geliştirilebilir.

 

Cinsellik?

Meme kanseri cinselliği hem kadın hem de çiftler için dramatik olarak bozmaktadır. Cinsel kimlik zarar görebilmekte, radikal cerrahi ile, lenfödem gelişimi ile, tedaviye bağlı erken menopoz oluşumu ve kemoterapiye bağlı saç dökülmesi ile daha savunmasız hale gelmektedir.  Bu tür etkilere daha fazla maruz kalanlar daha çok bekar, genç, eşi ile ilişkisi iyi olmayan, daha düşük gelire sahip ve sosyal desteği daha az olan kadınlar olmaktadır.

 

 

 Meme kanserli hastalarda cinsel istek ve mental uyarım belirgin bir oranda azalmaktadır. Kadın memesi feminenliğin majör işareti sayılmaktadır. Cinsel uyarımın, isteğin ve hatta orgazm tetiklenmesinde ve başlatılmasında kadın memesi öncüldür. Memeye dokunulması ile algılanan mutluluk hissi bu bölgeyi vücudun erotik bölgelerinden biri yapmaktadır. Meme cerrahisi sonrası memede bozulmuş, deforme olmuş veya hoş olmayan fiziksel uyarımlar bir çok kadında rapor edilmiştir. Yapılan bir çalışmada, parsiyel mastektomi ( meme koruyucu cerrahi) uygulanan hastaların %44’ü ve bu hastalardan yeni meme oluşumu yapılanların %83’ü meme duyarlılığında azalma bildirmiştir. Meme duyarlılığında azalma, daha fazla olarak cinsel istekte, mental ve periferal genital olmayan uyarımda azalmaya yol açmaktadır. Çıplakken duyulan huzursuzluk, ilişkiye girerken kadının memesini kapatma eğilimini ve herhangi bir meme stimulasyonundan ( uyarım) korumasını artırmaktadır.

Östrojen eksikliğine bağlı vajinal kuruluk ve disparoni (ağrılı ilişki) normal ve postmenopozal kadınlarda %35-60 oranında tanımlanmıştır. Daha önceden var olan uyarılma bozukluğu, menopozdaki östrojen kaybıyla ve meme kanseri sonrası libido kaybıyla daha da kötüleşebilir. Uyarılma bozukluğunun biyolojik olarak ikincil nedeni, vajinal kuruluk ve ve disparoniye sekonder pubokoksigeal kasların spazmıdır ( kasılması). Disparoniye sekonder pelvik taban kaslarının hipertonik kasılması meme kanserli hastalarda önemlidir.  Meme kanseri rekürrensi (tekrarlaması) nedeni ile östrojen tedavisi alamayan kadınlarda, levator ani kaslarının gevşemesinin öğretilmesi, kendi vücuduna medikal yağlarla masajın teşvik edilmesi, disparoniyi ve hipoöstrojenizme ( östrojen azlığı/yokluğu) sekonder uyarılma bozukluğunu efektif olarak çözmektedir.

 

Topikal vajinal östrojen tedavisi, bir çok onkolog tarafından güvenli sayılmakla beraber, bu karar hasta ile birlikte hastaya riskleri ve faydaları anlatılarak verilmelidir. İyi libidosu olan ancak genital uyarılma bozukluğu yaşayan hastalara vazoaktif ilaçlar verilerek klinik düzelmeler sağlanmıştır. Bu gurup içinde selektif fosfodiesteraz-5 inhibitörleri bulunmakta ve meme kanserli hastalarda kontraendike denmemektedir. Meme kanserli hastalarda yüksek disparoni insidansı göz önüne alınarak, hormonal olmayan alternatif tedavilerin gerekliliği bir ihtiyaç olarak ortaya çıkmaktadır.

Dış etkenlere sekonder yaşam kalitesinde bozulma ve/veya menopoz, kadının erotizm anlayışına zarar vermektedir. Ganz ve arkadaşlarının bir çalışmasında, meme kanserli hastaların %61’inde cinsel uyarımda zorlanma ve %57’sinde lubrikasyonda bozulma olduğu belirtilmiştir. Bu hasta gurubunda cerrahiden sonraki 1 yıl içinde kanserin fiziksel ve psikolojik travmasından maksimum iyileşmeye erişilmiş, ancak yaşam kalitesinde bozulmanın cinselliği de kapsayacak şekilde, 1 yıldan sonra kötüleştiği belirlenmiştir. Başka bir çalışmada da, kemoterapi alan kadınların daha az istek duyduğu, daha fazla vajinal kuruluk ve disparoni hissettiği, daha az cinsellik yaşadığı ve orgazma ulaşma yeteneğinde azalma olduğu, yani total olarak cinsel tatminde belirgin azalma kaydedilmiştir. Postmenopozal meme kanserli kadınlar daha sık vajinal kuruluk ve daralma, cinsel aktiviteyle genital ağrı bildirmişlerdir. Kemoterapiye bağlı overyan androjenlerin kaybı, libido kaybında da etkili olmaktadır. Yapılan bir çalışmada kemoterapi alan kadınlarda ilişki ile orgazma ulaşma belirgin olarak azalırken, koital olmayan (masturbasyonla) orgazmda ise değişiklik olmadığı belirtilmiştir. Disparoninin  vajinal orgazmdaki negatif etkisi bu duruma açıklayıcı olarak verilmektedir, yani klitoral cevapta androjen bağımlı nitrik oksit yolları etkiliyken, vajinal cevapta östrojen bağımlı vazoaktif intestinal peptidler  etkilidir.

Fiziksel ve duygusal yanları olan cinsel doyum için ayrı değerlendirilmeler yapılmalıdır. Ağrı ve cinsel deneyimlerdeki düş kırıklığı meme kanserli hastalardaki cinsel tatminde belirgin azalmadan sorumlu olabilir. Bir çalışmada, ilk tedaviden 8 yıl sonra cinsel doyumun, meme kanserli hastalarda belirgin şekilde azaldığı ve bu durumun değişmediği rapor edilmiştir. Günümüzde cinsel doyumu belirleyen kalitatif ve kantitatif objektif parametreler hala tanımlanmamıştır.

 Kanser tanısı konduğunda aile ve çift üzerindeki etki değişmektedir. Genç kadınlar ve genç çiftler daha savunmasız bulunmuş, genç kadınlar duygusal açıdan ileri yaştaki kadınlara göre daha çok etkilenmiş olarak rapor edilmiştir. Aynı şekilde genç kocalar da ev içi rollerini tamamlamakta zorlandıklarını ve yaşam zorluklarına karşı kendilerini daha savunmasız hissettiklerini belirtmişlerdir. Kanser tanısı konduğunda hastalığın gereklilikleri aile gerekliliklerinin önüne geçmekte, aile içi ilişkileri etkilemektedir. İyi aile ortamı olan kadınlar sıkıntıları atlatmada daha şanslı gurubu oluşturmaktakdır.

Meme kanseri sonrası beden algısını geliştirmek için neler yapılabilir?

Aile ve psikolojik destek, hasta-doktor ilişkisinin uyumu hastanın tanı ve tedavi aşamasındaki kaygılarını azaltmaktadır. Düzenli egzersizin pozitif etkileri fazla, maliyeti düşük ve düzenli devam edildiğinde sedanter yaşam süren kadınlara göre düşünceleri olumlu yönde geliştirmektedir.

 

Bu etki, fiziksel kondisyon gelişiminin yanı sıra kişinin kendini cinsel açıdan daha çekici bulmasına, yaştan bağımsız olarak daha az yorgun hissetmesine, daha nadir depresyona ve ruh hali değişikliklerine nede olmaktadır. Egzersizin ruh hali üzerindeki pozitif etkilerine bağlı olarak cinsel istekte bozulma daha az olacak ve cinsel uyarım kolaylaşacaktır.

 

Profilaktik bilateral mastektomi ( önceden koruyucu amaçlı iki memenin alınması durumu) nedir?

Meme kanserinde kuvvetli aile hikayesi olan kadınlar ile BRCA1 veya BRCA2 gen mutasyonu(yaşam süresince meme kanseri geliştirme ihtimalinin yüksek olduğunu gösteren belirteçler) olanların, meme kanseri gelişmeden önce her iki memenin alınması yönünde kadınların desteklenmesi önerilmektedir. Bu işlemi yaptıran kadınlardaki psikososyolojik sonuçları değerlendiren bir çalışmada, kadınların %97’si verdikleri karardan memnun olduklarını ifade etmiş, genç (50 yaşın altındaki) kadınlar ise bu memnuniyeti ileri yaş kadınlara göre daha az belirtmişlerdir. Cerrahi olarak alınan memenin yerine yeni meme oluşturulması ( rekonstrüksiyon) işlemini yaptıranların, bedenle ilgili memnuniyet düzeylerinin yüksek olduğu belirlenmiştir. Başka bir çalışmada ise, önceden memesini aldıran kadınların meme kanseri gelişimi ile ilgili endişelerinin azaldığı ancak, cinsel yaşamları üzerinde olumsuz etkiler oluşturduğu rapor edilmiştir. Meme kanseri olma ihtimali yüksek olan kadınlara cerrahi öncesi ve sonrasında uygun cinsel danışmanlık verilerek, bu zor kararın uygulanmasındaki kararsızlık giderilmelidir denmektedir.

Sonuç olarak, meme kanseri kadının beden algısında kuvvetli bir etki yaparak, cinsel kimliğini, cinsel fonksiyonunu, cinsel ilişkisini bozmaktadır. Meme kanseri sonrası beden algısı ve cinsellikle ilgili konular  cerrahi sonrası geçen zaman arttıkça daha önemli hale gelmektedir. Beden imajı ve cinsellik üzerine olumsuz düşünceler erken evre kanseri olup meme koruyucu cerrahi geçirenlerde azalmakta ve yan etkiler sınırlı düzeyde kalmaktadır. Bu hastaların kuvvetli aile ve iş desteği bulunmakta, düzenli egzersiz yapmaktadırlar.

Beden imajına ve cinselliğe karşı olumsuzluğun yüksek olduğu gurubu, ileri evre meme kanseri olan kadınlar, ek tedavi gerekenler, lenfödem gelişenler, sedanter yaşam sürenler (pasif, egzersizden uzak), aile ve sosyal destekleri zayıf olanlar, bekar ve/veya iyi, düzenli ilişkisi olmayan kadınlar  oluşturmaktadır.

Meme kanseri hastaları ve onların eşlerine kanser tedavisi süresince ve de sonrasında cinsel danışmanlık verilmelidir. Ne yazık ki, onkoloji servislerinde cinsel danışmanlık alınması gerekliliği nadiren dile getirilmektedir. Tam bir cinsel destek tedavisi yaşam kalitesini, beden algısını ve cinsel ilişkileri hem kanser hastalarında hem de partnerlerinde büyük oranda etkileyebilmektedir.