Kadında cinsel işlev bozuklukları

Cinsel işlev bozukluğu cinsel yanıt döngüsünde, yani istek-uyarılma- boşalma ve orgazm, bir bozulma olmasıdır. Kadınlara göre cinsellik aktivasyonu tarih boyunca ve hatta günümüzde bir görev olarak ön görülmüş, kadınların tutku ve cinsellik ile ilgili hislerinin kontolleri dışına çıkması, cesurca ifade etmesi genellikle baskılanmıştır. Kadının cinsellikten haz alması tarih boyunca pek çok kültürde ayıp sayılmıştır, 18. yüzyıla kadar hatta mastürbasyonun sağlıksız olduğu batı toplumlarındaki doktorlar tarafından ifade edilmiştir. Toplumdan topluma değişen kültürel, dini, ailevi değerler kadının cinselliğini yaşamasında ve bunu ifade etmesinde etkili faktörler olmuştur. Özellikle haz alma denilen, yani kadında klitoral uyarım, günümüzde hala bazı ülkelerde yasak kabul edilmekte, belli Afrika ülkelerinde kadına sünnet yapılarak ( klitorisin cerrahi olarak çıkarılması) bu duygu ebediyen elinden alınmaktadır. Cinselliği sadece erkeğe hizmet olarak algılayan bu gibi toplumlarda kadın cinsellikten asla haz alamamakta, klitoral uyarım olmadığı için vajinal sulanma gelişmemekte ve dolayısı ile cinsel ilişki kuru vajende kadının ağrı hissederek yaşadığı bir kabusa dönüşmektedir.

 

Kadın cinselliği üzerine çalışmalar maalesef 1980li yılların sonuna kadar fazla bir gelişim göstermemiş, bu tarihten itibaren bu konu üzerine gidilmeye başlanmıştır. Ancak günümüzde dahi kadın cinsel işlev bozukluğunun patofizyolojisini, altta yatan nedenleri anlamada bilgilerimiz henüz istediğimiz yerde değildir.

Libido ve Uyarılma

Sağlam bir fizyolojik cinsel fonksiyon için;

1)nöral ( otonomik, somatosensör, somatomator) ve müsküler yapı

2)damarsal beslenme ( arteriyel&venöz)

3)hormonal çevre

4)kortikal ve hipotalamik-limbik yapıların düzenlediği mekanizmanın bütünlüğü şarttır.

Cinsel işlev döngüsünde yer alan, hem periferal hem de santral yapılardaki bir bozulma, aksaklık, kadın cinsel işlev bozukluğuna ( ki içinde libido, cinsel uyarım ve orgazm ile cinsel ağrıyı da barındırmakta) yol açmaktadır.

Cinsel istek ve libido, fiziksel ve mental ihtiyaç olarak cinselliği oluşturarak sonuçta bir ödüllendirilme duygusunu yaşamayı hedefler. Bu durum, iç veya dış bir uyaranla aktive edilir ve bir çok biyolojik, psikososyal ve kültürel bağlantının sonucu olarak karşımıza çıkar. Libidonun yapısal komponenti için de yer alan ve sürdürülmesini sağlayan çoklu nöroendokrin mesajlar  duygular ( etkilenme) ve kognitif cevaplar ( yakınlaşma) ile düzenlenmektedir.

Kadınlarda en sık görülen cinsel istek bozukluğu, hipoaktif cinsel istek bozukluğu olarak adlandırılmış ve tanım olarak; cinsel ilgi ve arzu şeklindeki duyguların azlığı veya yokluğu, aynı zamanda cinsel düşünce veya fantezilerin yokluğu ve arzu eksikliği olarak belirtilmiştir. Bu kişilerde cinsel olarak uyarılma motivasyonu ya yok olmuş ya da zarar görmüştür. Bu tanımlamalarda esas olan cinsel uyarım, kadın cinsel cevap siklusunda kritik bir basamaktır. Kadın cinsel uyarılması, cinsel heyecanla alakalı subjektif fiziksel ve düşünsel duyguların karışımı olarak, vulvovajinal kanlanma, genişleme ve sulanmanın yani genital duyumsamanın farkına varılarak ortaya çıkmasıdır.

Bu nedenle uyarılma bozukluğunun 3 alt tipi tanımlanmıştır;

İlki, cinsel uyarım hissinin ( cinsel heyecan ve cinsel mutluluk hissi) herhangi bir cinsel uyarım karşısında yokluğu ve belirgin olarak azalmasıdır. Vajinal sulanma veya diğer fiziksel cevaplar hala mevcuttur. İkinci alt tip ise genital cinsel uyarım bozukluğudur. Bu kadınlarda, herhangi bir cinsel uyarım karşısında minimal vulvar kabarma veya vajinal lubrikasyon ( sulanma) hissi olabilirse de genital bölge dokunuşlarında cinsel duyarlanma azalmıştır. Genital olmayan cinsel  uyarı karşısında kişisel cinsel heyecanlanma ise  mevcuttur.

Üçüncü alt tip kombine genital ve subjektif cinsel uyarım bozukluğudur. Bu gurup kadında, cinsel heyecan ve mutluluk hissinin herhangi bir cinsel stimulasyon karşısında yokluğu ile beraber genital uyarımında bozulma ( vulvar kabarma, vajinal sulanma yokluğu) belirgindir. Libido ve uyarılma birbiri ile sıkı ilişkili olsa da bazen bağımsız da olabilir. Her ikisi de doyum ve haz ile bağlantılı, yine her ikisi de subjektif ve objektif cinsel cevaplar aynı yolu izlediğinde mental ve fiziksel olarak vücut bulurlar.

Kadın libido ve uyarılmasında önemli organlar nelerdir?

Beyin

Cinsel fonksiyonda kritik olan çeşitli kognitif, duygusal, fiziksel ve davranışsal cevapların üretimini sinir sistemi gerçekleştirmektedir. Serebral korteks kontrol ve idare merkezidir, alınan uyarıların hangisinin cinsel olduğunun çevrimini yaparak geri kalan sinir sistemine uygun komutları iletir. Açıkçası, beyin cinsel fantezileri yaratır ve bu düşünceleri tekrar tekrar çağırarak kadın vücudunda erotik algılanan stimulusları oluşturur. Mental farkındalık hem cinsel deneyimin yaşanması hem de cinsel tatmin sağlanması için önemlidir. Dış genital yapının basınç, dokunma gibi mekanik uyarıma mağruz kalması, deri, mukoza ve cilt altı dokuda yerleşik çeşitli duyusal reseptörlerin (alıcı) uyarılmasına neden olmaktadır. Bu uyarılma, duyu sinirleri ile alt abdomenden sakral spinal korda iletilerek çeşitli otonomik reflekslerin oluşumunu aktive etmektedir. Bu refleksler, bu bölgelere olan özellikli kan akımını kontrol ederek, glandüler ( bezsel) sekresyonları  ve cinsel organlardaki düz kas kasılmalarını düzenlemektedir. Duyu korteksi ve limbik sistem, ek olarak onların sinyal oluşturma fonksiyonları, otonom sinir sistemini kontrol eden hipotalamus ve diğer yapıları aktive etmektedir. Sonuç olarak spinal kord reflekslerine eşlik eden daha çok uyarılmış koitus kişisel zevk döngüsünün yaratılmasını artırmaktadır. Merkezi sinir sisteminde genital bölgeden gelen uyarıları düzenleyen ana alanlar ise hipotlamik yapılar, ön frontal korteks ve beyin sapı yapılarıdır.

Genital bölge

Kadın uyarılmasında hemodinamik yapısı, periferik nörovasküler sistem içeriği ve pelvik taban kasları ile genital bölge kritik bir rol oynamaktadır. Cinsel uyarılma, cinsel stimulus, hormonal ortam, inen ve çıkan nörolojik yollar tarafından modifiye edilmektedir. Bu nedenle genital bölge cinsel stimulusa karşı aktivasyonun dönüştürülmesinden direkt olarak sorumlu iken, bu bölgenin yeterli fonksiyonu orgazm sırasındaki kasılmaları ve cinsel tatmine de önderlik etmektedir.

Kadın memesi

Kadınlığın ve kadın olmanın baskın unsurlarından olan meme oluşumu her iki cinste de cinsel memnuniyet ile alakalı olmasına rağmen erotik duyarlılıkta kişiden kişiye değişiklik göstermektedir. Seks hormonu değişiklikleri glandüler ( salgı bezi) yapıyı etkilemekte, buna bağlı olarak meme duralılığı menstruel siklus süresince, hormonal tedavi alımında, gebelik ve menapozda farklı olmaktadır. Cinsel cevap süresince memeler kan akımı ile genişlemekte cilt rengi sıklıkla pembemsi olmaktadır. Meme ucu birçok sinir uyarımına sahip olup, bu durum onları cinsel uyarıma oldukça duyarlı kılmaktadır. Aynı zamanda içindeki ince kas lifleri sayesinde cinsel uyarılma esnasında erektil hale gelmektedirler. Meme ucu ve meme ucu çevresini oluşturan areola direkt olarak orgazma da önderlik edebilmektedir.

Deri

Deri en geniş cinsel organ olarak bilinmekte, sıcaklık değişimi, dokunma ve dokunma şeklinden etkilenen sinir ağlarını barındıran bir yapıdır. Oldukça duyarlı ve uyarılara yanıt veren olarak bilinen ciltteki erojen bölgeler, cinsel uyarılma ve memnuniyeti sağlamaktadır. Bilinen erojen bölgeler; boyun, kulak memesi, ağız, dudaklar, meme ucu, genital bölge, popo bölgesi, kasık iç bölümü,anüs, diz kapaklarının arkası, el parmakları ve ayak baş parmağını içermektedir. Ancak erojen bölgeler kişiye özeldir, yüksek sinir konsantrasyonundan bağımsız olarak vücudunun herhangi bir yerini de kadın erojen hissedebilir. Cilt, aynı zamanda kadının kimliğinin önemli bir parçasını temsil etmekte, güzelliğinin ve cinselliği çağırmanın sembolü olmaktadır. Kadın cildi dış uyarana duyarlılıkta bir eşik, dış görünümü etkileyen ve hormonlardan etkilenen hedef organdır.

Kadın libido ve uyarılmasında anahtar rol oynayan sistemler ise; periferik nörovasküler kompleks, pelvik taban kasları ve seks hormonlarıdır.

Periferik nörovasküler komplekse bakıldığında uterus , serviks ve vajina ile ilişkili otonomik nörovasküler yapıların kesin lokasyonu  hakkında hala tartışmalar devam etmektedir. Spinal seksüel reflekslerden biri bulbokavernöz reflekstir, sakral kord segmentlerinden S2-S4 içinde yer almaktadır ki, pudental sinir uyarılması pelvik taban kaslarının kasılması ile sonuçlanır. Bir başka spinal seksüel refleks, vajinal ve klitoral kavernozal otonomik sinir uyarımını içermekte dolayısı ile klitoral, labial ve ve vajinal uyarımla sonuçlanmaktdır.

Pelvik diaframı oluşturan levator ani kasları cinsel fonksiyonla ilişkili esas kaslardır. Pelvis tabanını döşer, perıneumun çatısını oluşturmaktadırlar. Cinsel ilişki sırasında erekte penis tarafından gerilen vajina, vajinolevator ve vajinopuborektalis reflekslerini harekete geçirir. Böylelikle levator ani kası kasılır. Bu kas gurubunun kasılması aynı zamanda klitoris ve serviks stimulasyonunda da oluşmakta, klitoromotor ve servikomotor refleksler bu duruma aracılık etmektedir.

Seks hormon salınımının cinsel fonksiyonla alakalı hem organizasyon hem de aktive edici etkileri vardır. Üreme fonksiyonlarının gelişimi için androjenler esastır, sekonder seks karekterlerinin gelişimi ve sürdürülebilirliği direkt etki veya östrojenlere dönüşümü şeklinde kendini gösterir. Libidonun korunmasında androjenler her iki cins için de önem taşımaktadır.

 Bir çok dokunun fizyolojik fonksiyonunu sürdürmesinde östrojen hormonu da kritik rol oynamaktadır.  Bu dokular içinde santral sinir sistemi, genital sağlıkla ilişkili organlar ve genital bölge yer almaktadır. Yeterli östrojen seviyesinin önemi vajinal reseptör seviyesinin korunmasında ve disparoninin önlenmesinde uzun zamandır bilinmektedir. Östradiol seviyesi 50pg/ml altında olan kadınlarda vajinal kuruluk, disparoni sıklığının artması, penetrasyon ve derin duhülde ağrı ve yanma hissi tespit edilmiştir. Östradiol seviyesi yüksek olan kadınlarda cinsel istek, cevap ve tatminde şikayet kaydedilmemiştir. Bununla beraber östradiol seviyesi 35pg/ml altında olan kadınlarda ise azalmış koital sıklık görülürken, östradiol seviyesinin giderek azalması da cinsel fonksiyonda azalma ile ilişkilendirilmiştir. Östrojenin hayvan modellerindeki etkisi, genital kan akımını düzenlemesi, periferik sinir fonksiyonu ve vajinal doku yapısının sağlamlığını oluşturması, böylelikle lubrikasyonu sağlaması olarak belirlenmiştir.

En güçlü androjen olan testosteron %25 adrenal bezden, %25 over dokusundan ( overyan stroma) salınırken geri kalan %50 ise sirkülasyonda olan androstenedionun periferik dokuda çevrimi ile oluşmaktadır. Plasma testosteron seviyeleri 0.2-0.7ng/ml ( 0.6-2.5nmol/l) düzeyinde iken, bu düzeylerde belirgin dalgalanmalar kadının menstrüel siklusun hangi fazında olduğuna( ovülasyonda en yüksek, erken folliküler fazda en düşük, luteal faz boyunca yüksek) göre değişmektedir. Ek olarak, testosteron hormonu gün içinde de (sabah erken saatlerde en yüksek seviyede) değişken ritm göstermektedir.  Testosteron hedef dokularda dihidrotestosterona çevrilirken östradiole de aromatize olmaktadır. Dihidrotestosteron androjen reseptörlerinin birincil bağlananıdır.

Menopoz döneminde östrojen seviyesi keskin bir düşüş yaşarken, plazma testosteron seviyeleri yaşla yavaş bir düşme gösterir. Doğal menopozda folliküler aktivitenin kaybolması overde üretilen androstenedionun, testosterondan daha belirgin olarak azalması ile karekterizedir. Plazma testosteron konsantrasyonunun ilerleyici düşüşü, majör öncülünden periferik dokularda dönüşümünün azalmasına bağlı iken, bu durum yaşla artmaktadır. Plazma testosteron ve androstenedion seviyeleri 60 yaşındaki bir kadında, 40 yaşındaki bir kadının yarısı düzeyindedir. Cerrahi menopozda ise, hem premenopozal hem de postmenopozal kadınlarda yapılan bilateral ooferektomi, vücuttaki testosteron seviyesinde hızlı bir %50lik düşüş e neden olmaktadır. Düşük androjen seviyeleri pre ve postmenopozal kadınlarda cinsel istek üzerinde belirgin bozulmaya yol açmaktadır. Testosteron direkt etki veya aromatizasyonla östradiole dönüşerek merkezi sinir sisteminde cinsel aktivitenin başlatılmasına katkıda bulunarak cinsel davranışa izin verir. Testosteron metabolitlerinin etkilerinde birisi de, hipotalamus düzeyinde seksüel reseptörler üzerine olmaktadır.

Deneysel çalışmalar, androjenlerin vajinal ve klitoral fizyolojiyi, erektil dokunun kas tonusunu ve vajinal duvarları direkt etkileyerek düzenlediğini göstermektedir. Androjenler  vajinal düz kas gevşemesini kolaylaştırmakta, özellikle proksimal vajina dediğimiz vajenin giriş kısmında bunu yapmakta ve östradiol ile karşılaştırıldığında farklı fizyolojik cevaplar üretmektedir. Ek olarak, testosteron östradiole çevrilerek lubrikasyona katkı sağlamaktadır.

Prolaktin hormon seviyelerinin orgazm sonrası belirgin olarak arttığı tespit edilmiştir. Hiperprolaktinemik durum ve buna neden olan antidepresan ilaçların cinsel istek ve uyarılma üzerine olumsuz etkisi bilinmekteyken, orgazm sonrası prolaktin yükselmesi, anormal oksitosin hormon salınımı ve androjen biyosentezindeki etkileşimlerin aracılık ettiğini düşündürmektedir. Amenore ve/veya adet düzensizliği hiperprolaktinemik kadınlarda sık görülmekte, bu durum hipoöstrojenik ortam oluşması sonucu vajinal reseptör düzeyinin bozulmasına etki göstermektedir.

Oksitosin hormonu kesinlikle cinsel davranış ile ilişkilidir ve seks steroidleri (hormonları) ile sinerjistik etki göstererek cinsel uyarım sırasında orgazmı kolaylaştırabilmektedir. Oksitosin, nöroendokrin reflekslerin düzenlenerek üreme ile ilgili kompleks sosyal ve bağlayıcı davranışların oluşmasına kadar farklı etkiler göstermektedir. Orgazm sırasında kasların kasılma yoğunluğu, her iki cinste de plazma oksitosin düzeyleri ile yüksek düzeyde bağlantılı bulunmuştur. Menstruel siklus boyunca plazma oksitosin dalgalanmalarının, normal cinsel hayatı olan fertil kadınlarda lubrikasyona etkisi olduğu gösterilerek, bu nörohormonun periferik aktivasyonu ile cinsel fonksiyona destek verdiği de çalışmalarda belirtilmiştir.

Genital uyarılma bozukluğundaki şikayetler ve etki eden faktörler nelerdir?

Cinsel uyarılma bozukluğu olan kadınlardaki şikayetler genellikle vajinal lubrikasyonda (sulanma) azalma, uyarılma zamanında uzama, vajinal ve klitoral duyarlılıkta azalma ve orgazm olmada zorlanma şeklindedir. Bu duruma yol açan etkenler ise, normal vasküler ( damarsal), nöral, endokrin               ( hormonal) düzenleyici sistemlerde bozulma ile beraberinde eşlik eden genital doku yapısı veya hücresel organizasyonda değişim olarak ifade edilebilir. Kronik hastalığı olan kadınlarda, (hipertansiyon, atheroskleroz, damar sertleşmesi, diabet gibi) fiziksel travmaya uğrayanlarda,  genital kan akımını ve duyarlanmayı etkileyen endokrin (hormonal) dengesizlikleri olanlarda ve belli gurup antidepresan ilaç kullanan kadınlarda genital uyarılma bozukluğu daha sık görülmektedir.

Kadında orgazm ve fizyoloji?

Erkekler orgazm olmada ve bunu ifade etmekte çok az ya da hiç zorluk çekmez iken, aynı durum kadınlar için söz konusu değildir. Çoğu kadın orgazmın ne olduğunu bilmemekte veya önemsememektedir. Orgazm, cinsel ilişkinin sonunda kendinden geçme, farklı bir boyuta ulaşma hali ve eşle bir olma duygusudur.Orgazm aynı zamanda öğrenilen bir aktivitedir.

Erkekler için orgazm, cinsel yakınlaşmaya  başladıklarında elde edecekleri bir gol olarak görürken, kadınlar cinsel uyarılmanın doruk noktasının orgazm değil, cinsellik bittikten sonra dahi tensel temasın devam etmesi, okşanma, sarılma, yakınlık görme olarak ifade etmektedirler.

 

Normal kadın fizyolojisinde, cinsel uyarım kadın pelvik yapılarının çoğunda hiperemi ve vazokonjesyon yaratır. Uterus, vajina, klitoris, üretra, labia, pelvik ligamentler ve hatta fallop tüpleri ve overler etkilenerek kadına artan düzeyde rahatsızlık hissi, pelvik doluluk duygusu verir.

Kadın orgazmında vücutta gözle görülebilen değişiklikler de meydana gelir. Labia minörde pembeden kırmızıya dönen renk değişikliğinin yanı sıra pelvik çizgili kasların ritmik kasılması ile uyarılan vajinal kasılmalar hissedilir. Bunu uterin kasılmalar ve anal sfinkter kasılması takip eder. Ek olarak, prolaktin hormonu salınır. Orgazm sonrasında da plazma prolaktin düzey yüksekliğinin vücut tarafından devam ettirildiği gösterilmiştir.

Kadınların çoğunun bilmediği ve aslında cinsel ilişkiden erkekten daha fazla haz alabilecekleri bir özellikleri vardır. Kadınlar erkeklerden farklı olarak, cinsel ilişki sırasında birden çok orgazm yaşayabilir ve her yaşadığı orgazm bir öncekinden daha iyi olabilir. Çoğu erkekte ejakulasyon                    (boşalma) sonrası geçmesi gereken bir süre vardır ( refraktör dönem). Bu durum, orgazm sırasında salınan prolaktin hormonunun erkekte ejakulasyon sonrası refraktör zamana ihtiyaç duyduğu şeklinde açıklanmakta, kadın ise bunu yaşamamaktadır. Orgazm sırasında salınan prolaktinin kadında farklı bir rol oynadığını bize düşündürmektedir.

Orgazm  bozukluğuna etkenler nelerdir?

Kadınların orgazm bozukluğunda %90 oranında psikolojik ve sosyolojik etkenlerin ön planda olduğu düşünülmektedir. Partnerle zayıf cinsel iletişim ve cinsel bilgisizlik, yetersiz veya uygunsuz cinsel uyarım, ikili ilişkinin kötü olması, travmatik erken cinsel deneyim yaşamak,  mental sağlığın yerinde olmaması şeklinde sıralanabilir.

 Psikolojik olmayan faktörlere bakıldığında; nörolojik bozukluklar ( MS, epilepsi, ALS, Parkinson, sakral/pelvik sinirlerde hasar), cerrahi etkenler ( doğum travması, histerektomi komplikasyonları gibi), genital disfonksiyonlar ( klitoral adezyonlar, vulvodini), endokrin bozukluklar ( diabet, hipotalamo-hipofizer bozukluklar, orak hücreli anemi), ilaçlardır ( antidepresan, antihipertansif, antipsikotik, antiepileptikler, kemoterapi gibi).

Orgazmda bozukluğunda tedavi?

Davranışsal ve kişiye özel tedavi şeklindedir. En yüksek başarı, kişi kendi kendine orgazm olmayı öğrendiğinde elde edilendir. Primer anorgazmide hastaya mastürbasyon öğretilerek tedavi uygulanır. Anksiyetenin azaltılması, eşle iletişimin güçlendirilmesi, seks tekniklerinin öğretilmesi, pelvik  (kegel) egzersizler de tedavide kullanılmaktadır. İlaç tedavisinin yeri ise tartışmalıdır.

Neden orgazm sırasında kadınların pelvik kaslarında kasılma olur?

Erkeklerin semenlerini kuvvetli şekilde boşaltabilmeleri için çizgili kas kasılmasına ihtiyacı varken, bir çok kadın, hepsinde olmasa da, orgazm sırasında pelvik kaslarda kasılma hisseder, ancak bu fonksiyonun amacı tam olarak bilinememektedir.  Kadında bu kasılmalar, orgazm sırasında hissedilen tatminle ortaya çıkabilmekte, ancak pelvik kasların istemli kasılması orgazmda tarif edilen kendinden geçme haline yol açmamaktadır. Pelvik kas kasılmaları, cinsel uyarılmayla başlatılan pelvik vazokonjesyonu dağıtabilirken,  kan birikimine bağlı konjesyonu boşaltmak için çoklu orgazmlar gereklidir. Bu kasılmalar, belki de kadın üretral atımlarının kendini dışa vurumudur. Tüm kadınlarda bu atımlar ( periüretral bezlerden kaynaklanan) olmazken, bu durumu yaşayanlarda çıkan miktar genellikle 0.5ml civarındadır. Bu kasılmaların, temizleyici rol oynadığı düşünülmekte, yani üretradaki herhangi kalmış, artık sekresyonları dışarı süpürmektedir. Kadındaki kasılmalar  aynı zamanda, koitus sırasında ejakülasyona gidecek erkek için heyecan verici bir unsur oluşturmaktadır. Kasılmalar erkeğin sperminin ilerlemesini sağlayarak üreme için de etkin olacaktır. Ancak birçok erkek, henüz kadın koital orgazmı yaşamadan ejakülasyona (boşalma) geçmektedir.

 

Koitus ve orgazm sırasında vokalizasyon

Hem kadın hem erkek orgazm veya cinsel uyarılma sırasında istemsiz sesler çıkararak, cinsel uyarımın etkin olduğunu, memnuniyetlerini, orgazmın yaklaştığını ve bu durumun uygunluğunu kabul ettiklerini bu yolla belirtmiş olurlar. Kadın tarafından çıkarılan bu erotik seslerin, erkekleri fazlasıyla heyecanlandırdığı ve onların uyarımlarını artırdığı, bu sayede erkeğin ejakulasyonunu ve semenin kadın tarafından tutulmasının kolaylaştırdığı bilinmektedir.  

Ek olarak, kadın ve erkeğin ikisi de cinsel stimulasyonda yer almaya istekli olduklarında, cinsel uyarımın oluşması ve orgazma ulaşma daha mümkün görünmektedir. Dolayısı ile kişilerin mental durumu ( düşüncelerden arınmış ) uyarılma ve orgazmın kabülünde önem taşır. Aksi takdirde, uyarılmanın oluşması ve orgazma ulaşılması zor olduğu düşünülmektedir.

 

Menopoz ve perimenopozal dönemde değişen cinsel fonksiyon

Menopoz dönemi, yaşla birlikte hastalıkların da arttığı bir dönemdir. Cinsel fonksiyon, sağlam nörolojik ve vasküler sistem varlığına ek olarak, endokrin bütünlük gerektirmektedir. Bu sistemlerden herhangi bir tanesinde bozulma, cinsel sağlığı da olumsuz etkileyecektir. Menopozal dönemdeki kadında medikal olmayan etkenlere bakıldığında ise, kendinden kaynaklı durumlar, evde yaşlı hasta bakımı, azalmış östrojene bağlı gece terlemelerinin eşlik ettiği uyku problemleri, çocukların evden ayrılması, finansal sorunlar, ilgisiz eş, sosyal çevre ( yaşlanma ile kadınlığın ve cinselliğin bittiği düşüncesi), dini inanışlar ( cinsellik yalnız çocuk yapmak için gereklidir gibi), önceki kişisel cinsel deneyimler (orgazm ile ödüllendirilmiş bir cinsellik yaşanmamış olması ), geçmişte veya yakın zamanda cinsel istismar yaşanmış olması veya ev içi şiddete maruz kalma gibi durumlar kadını cinsel işlev bozukluğuna iten sebeplerdendir.

 

Menopoza geçiş sürecinde yaşanan hormonal değişimler bunaltıcı olsa da, cinsel yaşam için yardım aldıklarında bu geçiş kolay atlatılabilmektedir. Genellikle menopoz dönemi kadınları, eşle ilişki sıklığı azalmış, cinsellikten fazla bir beklentisi olmayan, yaşam döngüsünde gebeliklerini tamamlamış ve fertilitenin artık bir sorun olmadığı gurubu oluştururlar. Buna karşılık, üreme çağındaki cinsel işlev bozukluğu olan bir kadında bazen altta yatan tek sorun gebe kalma korkusu olabilmektedir. Bu durum genç kadının yaşam kalitesini fazlasıyla etkileyebilmektedir.

Menopoza geçiş döneminde kadınları daha fazla etkileyen ise eşle olan uyumun bozulması, karşılıklı ilişkide bozulma, yaşla kadının kendine olan güven kaybıdır. Maalesef, bu dönem kadınlarında bu sorunun üzerine gidilmezse durumun ilerleyici olduğu bilinmelidir. Vajinal kuruluk ve disparoni (ağrılı cinsel ilişki) yaşayan emziren kadınlarda bu durum geçici iken, menopoz dönemindeki bir kadında tedavi almazsa bu durum, östrojen kaybına bağlı ürogenital atrofi,daha da kötüleşebilir. Vajinal kuruluk ve ağrı şikayeti zamanla daha da artar. Vajinal kuruluk durumunu fark ettiklerinde mutlaka yardım almaları gerektiğini bilmeliler.

Menopozal kadınlarda cinsellikle alakalı şikayetler over fonksiyonlarında azalmanın başladığı dönemle başlar ki, bu dönem premenopozal (menopoz öncesi) dönemdir ve hormon tedavilerinden olumlu sonuç alınan dönemdir. Menopozdan çok önce başlayan bu şikayetler için hastaya cinsel terapi, hormon tedavileri ve ilaç tedavileri önerilmektedir.

 Yaş ilerledikçe daha sık görülen cinsel işlev bozukluklarına bakıldığında ilk sırada cinsel isteksizlik, ikinci sırada ise vajinal kuruluk ve ağrılı cinsel ilişki ( disparoni) gelmektedir. Özellikle vajinada ağrı hissi belirgin olan kadınlar, sonradan vajinismus dahi geliştirebilmektedir.

Menopoz ve perimenopozal değişiklikleri anlayabilmek için önce kadının cinsel cevap döngüsünü bilmek gerekmektedir. İçinde 4 faz bulunduran bu cevapta, önce heyecanlanma, onu takip eden ve ilerleyici plato dönemi, orgazm, çözülme ile sonlanma vardır. Bu döngü yaşla değişmez ancak, her fazı etkileyen gonadal stimulasyon kaybı yaşanır. Heyecanlanma fazı, hem merkezi sinir sisteminin aktivasyonunu hem de genital vazokonjesyon, artmış kan akımı, çizgili kas gevşemesi ve sonunda vajinal duvar sekresyonlarının oluşmasına yol açan over kaynaklı hormonların oluşturduğu yeterli bir ortam gerektirmektedir. Bu fazda labia boyut olarak artar, klitoris belirginleşir, vajina genişler ve uterus kalkar. Yetersiz östrojen varlığında heyecanlanma fazı uzar, anatomik değişiklikleri oluşturmak için gerekli vazokonjesyon yetersiz olabilir ve rahat koital aktivite için vajinal sekresyonlar ( sulanma) gereklidir. Plato fazında, labia genişlemesi belirginleşir, klitorisin geri çekilmesi, bartolin bezi salgısında artış, vajen dış 1/3 kısmında konjesyon ve vajen üst 2/3 kısmında genişleme oluşur. Plato fazı da ortamda bulunan östrojen yetersizliğinden etkilenir. Orgazm döneminde, menopozal kadınlarda vajinal ve uterin kasılmaların yoğunluğu ve sayısı azalır. Son faz çözülme, cinsel gerilimin gevşemesidir ve pre-post menopozal kadınlarda hemen hemen aynıdır.

 

Ek olarak, yapılan çalışmalarla cerrahi ile menopoza giren kadınlarda cinsel isteksizliğin, doğal yolla menopoza giren kadınlara göre daha fazla olduğu, bunun da nedeni olarak gonadal androjenlerin tamamının ortamdan kaybolması olarak gösterilmiştir.

Hormonal değişiklikler nelerdir?

Sağlıklı bir kadında östrojen seviyeleri perimenopozal döneme kadar normal seviyelerde vücutta bulunmaya devam eder. Östrojen yetersizliği ürogenital dokuda hücresel disfonksiyona neden olarak  vajinal atrofiye yol açar. Hipoöstrojenik vajinal ortam pH değişiklikleri yaparak (asitten alkaliye kayma) vajinal florada değişime, daha sık vajinal enfeksiyona, akıntı ve kokuya neden olmaktadır. Zamanla östrojen yetersizliğinin kronikleşmesi, vasküler ( damarsal), kas ve bağ dokusunun atrofisine neden olarak, beraberinde vajen ruga formasyonu ve kayganlığının da azalarak renginin soluklaşmasına yol açmaktadır. Sonuç olarak, kısalan ve daralan bir vajen karşımıza çıkar ve cinsel ilişki ağrı verici veya imkansız olur. Östrojen eksikliği mesaneyi de etkiler. İdrar yapma sıklığı, sıkışma,yanma, gece idrara çıkma, idrar kaçırma,postkoital enfeksiyon sıklığında artma gibi sorunları ortaya çıkartır. Östrojen kaybı ve azalan kan akımı zamanla klitoriste fibroz dokunun artmasına yol açar. Anatomik olarak görülebilir olmasa da, östrojen kaybının dokunma duyusunda azalmaya yol açtığı gösterilmiş, titreşim uyarımında azalma,yavaşlayan sinir iletimleri kadının uyarım zamanını uzatmaktadır.

 

Cinsel bütünlüğün, libido ve orgazmın sağlanmasında androjenlerin yeri büyüktür. Androjenler ayrıca, diğer seksüel olmayan fizyolojik fonksiyonları da ( kemik metabolizması, iyi olma hissi, düşünsel fonksiyonlar gibi) düzenler. Total testosteron ve androstenedion seviyeleri üreme çağında düşmeye başlar, ilerleyen yaşla dolaşımdaki değerleri gittikçe azalır. Androjenin pik seviyesi 25 yaş düzeyindedir ve 30lu yaşların ortasında yaş bağımlı azalma başlar. Cerrahi menopoz, libido azalması ve cinsel işlev bozukluğu oluşumunda kuvvetli etki etmenin yanında, kas zayıflığı, osteoporoz, enerji kaybı, ruh hali değişikliği ve depresyonda da rol oynamaktadır. Menopoz öncesi androjen kaybı daha çok adrenal bezlerden olurken, menopoz sonrası azalma hem overlerden hem de adrenal korteksten olmaktadır.

Diğer etkenler nelerdir?

Hormonal faktörlerin kadın cinselliğindeki yeri aşikardır ancak psikolojik ve sosyal etkenler de önemli yer tutar. Eşteki değişiklikler de kadının cinsel problemlerine etki eder. Erkekte sıklıkla görülen erektil disfonksiyon ve uzamış preorgazmik plato fazı, gecikmiş uyarılma ve gecikmiş orgazma önderlik etmekte, bu durum 50li ve 60lı yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Kadının feminen rolünün, gebe kalma ihtimalinin ortadan kalkması ile yok olduğunu dikte eden kültürel ve dini inanışlar da kadın üzerinde psikolojik baskıyı artırmaktadır.

Akut ve kronik hastalıklar, sıklıkla menopozda ortaya çıkan koroner arter hastalığı, artrit gibi rahatsızlıklar uyarılma ve orgazmı etkileyebilmektedir. Nörolojik hastalıklar; MS, Parkinson veya damarsal tutulumlu diabet de cinsel işlev bozukluğuna neden olan etkenler içerisinde sayılabilir.

İlaç kullanımı cinsel işlev bozukluğunu farklı şekillerde yapar, antihipertansifler gibi kan akımını etkileyen ilaçlar, antipsikotik gibi merkezi sinir sistemini etkileyen ilaçlar, müköz membranları kurutan antihistaminikler üreme çağındaki kadınlarda sorun olmazken, ek kurutucu etkisi olan bir ilacın, atrofik vajinası olan ileri yaştaki bir kadında kullanımı büyük sorunlara yol açabilir. Bu gurup kadınlara verilecek ilaçlara dikkat edilmelidir. Örnek olarak SSRI yerine, bupropion içeren antidepresanlar tercih edilmelidir.

 

Menapoza Girişte cinselliği etkileyen Faktörler