ERKEN PUBERTE 

 
Puberte gelişimi pek çok nöröendokrin ve genetik faktörün kontrolündedir.Erken puberte GnRh hormonu üzerindeki baskılacı sistemlerin ortadan kalkmasıyla genetik ağırlıklı tetikleyiciler ile başlamaktadır.Pubertenin başlamasında glukoz,gralin ve insülin hormonal ve molekuler mekanizmaların önemi   rol oynamaktadır.Erken puberte 8 yaşından önce pubertal değişiklikler veya 10 yaşından önce düzenli  adet görme olarak tanımlanmaktadır.Yada normal toplum oranlarından 2.5 SD sapma olarakta tanımlanabilir.Erken puberte hayatın daha sonraki dönemlerinide etkilemesi ve altında önemli patolojiler barındırabilmesi nedeniyle önemlidir.Bu poblemi  olan tüm hastalar için santral sinir sistemi  veya vucudun diğer bölgelerinde ciddi bir olayın olasılığı olarak değerlendirilmelidir. 
 
Erken puberte sınıflaması:
 
1.Gerçek erken puberte (GnRH’a bağlı) ,komplet erken puberte
2. GnRH kontrolünden bağımsız (erken psödopuberte),inkompler erken puberte
3.Kombine erken puberte
4.Normal Varyant erken Puberte
 
Dört yaşın üzerindeki çoğu kız çocuğunda erken gelişim için özel bir neden bulunamamıştır. Ancak 4 yaş altındaki kızların çoğunda erken değişimin nedeni merkezi sinir sistemi lezyonlarıdır, en sık olarak da hipotalamus hamartomu. Olayların sırası normal gözükse de ciddi bir durum (yavaş büyüyen bir beyin tümörü gibi) öncelikle araştırılmalıdır ve uzun süreli takip ile kontrol edilmelidir. Kızlarda gecikmiş blug erken puberteye göre  daha nadirdir. Eğer böyle bir durum varsa  genetik  nedenler veya hormonal sorunlara yol açan hipotalamik-hipofizer  anormalliğin ihtimali düşünülmelidir. Bu durmda ortalama yaş ve pubertenin toplumlar ve genetik farklılıklara dayanarak normal değişimi için sınır değer olarak eğer 13 yaşında bir kız çocuğunda meme başı tomurcuklanması oluşmamışsa çocuk hormonal ve jineko-anatomik olarak inceleme gerektirir. Buna ek olarak 15-16 yaşında seksüel gelişimden(tüylenme,meme vs)  bağımsız olarak hala  adet görmemiş kızlar da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Pubertenin normal gelişim sürecinde bir bozulma olduğunda hastalar incelenmelidir. Boy veya kiloda anlamlı anormallikleri olan hastalar kromozom anormallikleri veya endokrinolojik hastalıklar açısından değerlendirilmelidir. 
Gerçek erken puberte komplet, izoseksüel, veya santral olarak da bilinen merkezi sinir sistemindeki hipotalamik-hipofiz-gonadal aksın erken harekete geçmesi ile ilişkilidir. Hastaların dörtte üçünde bu hormonal aksın ne şekilde  aktive olduğu ve puberte olaylarının neden ve nasıl hızlandığını bilinmemektedir. Kalan dörtte birinde merkezi sinir sistemi anormalliği nedendir. Birçok patolojik merkezi sinir sistemi hastalıkları GnRH hormonunun salınımına ve pubertal değişikliklerin erken başlamasına yol açabilir.
 
 
Gerçek Erken Pubertenin en sık nedenleri
 
1.İdiopatik
 
2.Santral sinir sistemi 
 
Tümörleri
Araknoid kist
Suprasellar kist
Apse
Kranial radyasyon
Kemoterapi
Hidrosefali
Nöröfibramatozis tip 1
 
3. Gen mutasyonları(Kispeptin,GRP54R )
 
 
 
Inkomplet Erken Puberte Nedenleri
 
1.Normal Varyans
Erken Pubarş
Erken Telarş
2.Fonksiyonel Over follikül Kistleri
3.Over ve Adrenale ait Tümörler
Granulosa hücreli Tümörler
Sertoli Leyding Hücreli Tümörler
Luteoma
Disgerminoma
Gonadoblastoma
Adrenal Rest
Lipid Hücreli Tümörler
4.Mc Cune Albright Sendromu
5.Familiyal Testotoksikoz
6.Nöröfibromatozis
7.Soya Formülü içeren beslenme
8.Kimyasal Ajanlar
 
 
 
Erken puberte ayrıca inkomplet veya periferik olarak adlandırılır ve izoseksüel veya heteroseksüel olabilir. Bu hastalarda hipofiz dışındaki başka kaynaklardan seks steroidleri(estrojen,testesteron …) veya insan korionik gonadotropin(HCG) salınımı olabilir. Erken pubertesi olan kızların %10 undan fazlasında over(yumurtalık) tümörü vardır. Bu tümörler hastaların %80’ninde muayne edilebilir veya ultrasonografi ,tomografi gibi görüntülenme yöntemleri ile belirlenebilir. Adet kanaması çok yoğun ağır ve düzensizdir. 
Erken pubertesi olan hastaların değerlendirilmesi yaşamı tehdit edici muhtemel hastalıkların bulunması ve olayın hızının belirlenmesine odaklanmıştır.
 
 Gerçek pubertede tedaviye başlama için endikasyonlar
 
Tanner evre 2 den 3 e geçiş 1,5 yıldan kısa ise 
LHRH uyarı testinde pubertal yanıt alınması
Boyda en az 1 Sd fazla kayıp
Menarşın 10 yaştan önce oluşu
Puberte bulgularına adapte olamama
 
Tedavinin amacı pubertenin önüne geçilmesi,erken adet görmenin önlenmesi,erken sexüel aktivitenin önlenmesi,hedef boya erişebilmeyi içermektedir. 
Gerçek erken puberte tanısı konduğunda GnRH agonistleri ile tedavi değişim ilerlemesini durdurur. Bu tedavi pahalıdır ve sadece gözlenen değişiklikler merkezi kontrol altında ise etkilidir. GnRH süpresyonu, medroksiprogesteron asetatı (Depo-Provera) 2-4 haftada bir, 100-200mg intramuskuler vererek de sağlanabilir.Tedavide Analog kullanımında yan etkiler steri abse ,obezite,depresyon,polikistik over,kemik kaybı. Erken puberte çoğunlukla artmış büyüme, meme gelişimi(telarş), ve tüylenme(adnerş) sürecinin gözlenmesi ile tanınsa da bu olaylar aynı anda görülebilir, veya adet( menarş) tek başına ilk belirti olabilir. Nedeni belli olmayan veya konstitüsyonel erken puberte normal reprodüktif(doğurganlık) yaşantı ve normal menapoz yaşı ile ilişkilidir. En büyük anormallik riski kemik büyümesini sağlayan kıkırdak yapının  erken kapanması sonucu hastaların kısa boylu olmasıdır.Genç çocuklarda erişkin boyu sağlamak ve erken olgunlaşmanın sosyal ve duygusal streslerini azaltmak için tedavi düşünülmelidir. 
Prematür Adrenarş; Adrenal androjenlerin 9 yaşından önce oluşmasıdır.Prematür adrenarşa genelikle koltuk altı ve pubik kıllanma eşlik etmemektedir.Önemli olan prematür adrenarşı erken puberteden ayırt etmektir.Prematür adrenarşta büyüme sıçraması yoktur kemik yaşı ilerlemez.Prematür adrenarş polikistik over sendromu ,konjenital adrenal hiperplazi ve metabolik senromu olanlarda rastlanmaktadır.
 
 
 

GECİKMİŞ PUBERTE 

 
Gecikmiş pubertal gelişi olan hastaların değerlendirilmesi genel sağlık, kilo ve boy kayıtlarını içerenayrıntılı hikaye , ailedeki diğer üyelerin ergenlik deneyimlerini içeren aile öyküsü ile başlar. Fizik muayene mevcut seksüel gelişimin derecesi ve tipini belirlemelidir. Meme değişimlerinin varlığı östrojen yapımını gösterir, pubik(cinsel bölgeler) ve aksillar (koltuk altı) kıl varlığı da androjenlerin yapımını gösterir. Laboratuvar değerlendirmesi serum FSH, LH ve prolaktin ölçümleri, kafa röntgeni, ve tiroid fonksiyon testlerini içerir. Kemik yaşı, kromozomal veya sitolojik çalışmalar, ve pelvik ultrasonografi veya diğer görüntüleme çalışmaları kullanılabilir. Bozulmuş puberte nedenlerinin önemi nedeniyle bu hastalar bir uzman veya uzmana danışılarak değerlendirilmelidir. 
Menstrüasyonun olmaması(gecikmesi)nın en sık kromozomal nedeni Turner sendromu (45,X) olan hastalarda izlenir nedeni erken ovaryen yetmezliktir. Kadında olması gereken bir X kromozomunun yokluğu overyan foliküllerin atreziye(kontrollü hücre ölümü) uğramasının  hızlanmasına neden olur, çocuk ergenlik yaşına gelindiğinde yumurta olarak gelişebilecek etkin folikül kalmaz. Bu hastaların diş görünüşü dikkat çekicidir; kısa boy, üçgen boyun (pterygium kolli), meme uçları arası açık geniş göğüs, ve kollarda artmış taşıma açısı(cubitus valgus). Yanak iç duvarından alınan bukkal sürüntülerden yapılan mikroskopik incelemede  Barr cisimciklerini göstermez ve kandan yapılacak kromozom analizi tanıyı doğrular. Bu kadınlar sekonder seksüel olgunlaşmayala gelişen meme ve vucut şekillenmesi  yaşamayacaklarından hormonal tedavi almak için danışmanlık sağlamak amacıyla uzmana yönlendirmek ve hormonal replasman uygulamalarının planması  tavsiye edilir. 
Frajil X sendromu olarak bilinen X kromozomunun uzun kolunun sadece bir parçasının yolluğu ise erken menapoz tablosu yaratan prematür Ovarian yetmezlik ile ilişkilidir ve büyük delesyonlar daha erken yetmezliğe neden olmaktadır.
Eğer gecikmiş pubertenin nedeni hipogonadizm ise hormon tedavisi normal sekonder seks karakteristiklerinin gelişimini ve devamlılığını sağlar. Hormon tedavisi normal boy ve kemik kütle depeolanmasını sağlar. Adolesanların erişkinler veya postmenapozal kadınlara göre daha az hormon tedavisine gereksinimleri vardır. Tedavi genellikle 0.3 mg konjuge östrojen, 0.5 mg östradiol veya eşdeğer günlük doz ile başlanılır. Altı oniki ay doz kabaca iki katına arttırılır ve medroksiprogesteron asetat (ayın ilk 12 günü 10 mg ) eklenir. Bu kombinasyon düzenli adet görme sağlar ancak kontrasepsiyon için yetersizdir. Normal pubertal gelişim, hasta kemik yaşı 13’e ulaştığında ilerler.