YUMURTLAMANIN İLAÇLA UYARILMASI

Yumurtlama ile ilgili problemler kısırlık nedenlerinin %20 ile %25'ini oluşturmaktadır. Son yıllarda kısırlık tedavisinde en başarılı sonuçlar, yumurtlamanın uyarılmasıyla alınmaktadır. Bu ilaçların kullanımı bu konuda bilgili ve tecrübeli bir hekim tarafından yapılmalı sonuçları yan etkileri ve muhtemel komplikasyonları yakın bir şekilde takip edilmelidir. Tedaviye başlamadan jinekolojik muayene ve bazı kan testleri gerekebilir.

Tedavide kullanılacak  yumurtlamayı uyarmak amacıyla kullanılan ilaçların en basitinden en etkilisine kadar kullanış biçimi, yan etkileri, komplikasyonları ve tedavinin başarı şansları hakkında özet bilgi verilmiştir.



Klomifen Sitrat:

Klomifen ağızdan tablet şeklinde kullanılan ve kan östrojen seviyeleri normal olan hastalarda seçilmesi gereken bir ilaçtır. Östrojen hormonuna çok benzer yapıda bir ilaçtır ve beyindeki hipofiz bezinden, follikül stimule edici hormonun stimüle edilmesine ve dolayısıyla yumurta gelişiminin uyarılmasına neden olur. Tedaviye adetin 3 ile 5'inci günleri arasında başlanır ve 5 gün süreyle günde genellikle 1 ya da 2 tablet alınır. Tedaviye cevap alınmadığı taktirde bir sonraki siklusta yine  5 gün süreyle günde 3 tablete kadar doz arttırılabilinir. Yumurtlamayı tespit etmek amacıyla transvajinal ultrasonoğrafi ile tespit edilmektedir.Yumurtlama ilacın kesilmesinden 5 ile 12 gün sonra ölçülen progesteron hormonu olup olmadığı bazal vücut ısısı ve adetin 21. Gün ölçülen progesteron hormonu ile kontrol edilmelidir.

Klomifen tedavisi ile hastaların %80 ile %90'ında yumurtlama %40'ında ise gebelik oluşmaktadır. Yalnız yumurtlama problemi olan, diğer tetkikleri normal olan hastalar seçildiğinde, hamilelik oranı daha yüksek olacaktır. Gebeliklerin %6'sı çoğul gebelik (hemen hepsi ikiz) olmaktadır. Düşük ve doğuştan anormal bebek doğurma oranında bu ilacın kullanılmasına bağlı bir artış yoktur. Klomifen genellikle yan etkileri az olan bir ilaçtır. %10 hastada ateş basması görülebilir. Bulantı, karında hassasiyet, başağrısı hafif depresyon, görmede bulanıklık diğer nadir görülen yan etkilerdir. Klomifen tedavisine cevap vermeyen hastalarda human menopozal gonadotropin veya follikül stimüle edici hormon ile yumurtlamanın sağlanması uygun olmaktadır.

Aromataz inhibitörleri

Aromataz inhibitörleri östrojen seviyelerini azaltan ilaçlardır. Letrozole (Femara) ve Anastrozole (Arimidex) yumurtlama tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Haplar adetin 3,4 veya 5. gününde başlanılarak 5 gün kullanılır. Gebelik oranları klomifen ile elde edilen ile benzerdir.

İnsülin hassaslaştırıcı ilaçlar

Polikistik over sendromlu hastalarda insülin direnci ve hiperinsülinemi sık görülmektedir. Klomifen ile çoğu PKOSlu kadın yumurtlasa da bazıları dirençlidir ve alternatif tedavi gerekmektedir. Bu kadınların büyük bölümünde insülin direnci gözlenmektedir. Dört ile altı ay yalnız başlarına kullanıldığında metformin (Glukofaj) PKOSlu kadınlarda düzenli yumurtlamayı ve adetleri sağlamaktadır. Klomifen ile yumurtlamayan PKOSLu kadınların çoğu metformin ilave edildiğinde cevap vermektedir. Gastrointestinal yan etkiler oldukça sıktır ve bulantı, kusma ve ishal içermektedir. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları düzenli kontrol edilmelidir. Rosiglitazone (Avandia) ve pioglitazone (Actos) bu amaçla kullanılmaktadır.

Human Menopozal Gonadotropin: (HMG) kasiçi enjeksiyon yolu ile verilen potent bir yumurlamayı stimüle edici ilaçtır. Bu ilaç normaldehipofizden salgılanan follikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormonu (LH) içerir. Yumurtalıkları direkt olarak stimüle ederek bir siklusta birden fazla yumurta gelişmesine neden olur. HMG sıklıkla, oral ovulasyon uyarıcı tedaviye (Klomifen gibi) cevap vermeyen, hastalarda kullanılır. Hipofiz bezi hiç çalışmayan hiç FSH ve LH salgılamayan hastalar da bu ilaçtan fayda görüler. Tüp bebek merkezlerinde birden fazla yumurta elde etmek için yine sıklıkla bu ilaç kullanılmaktadır. Tedaviye genellikle adetin 3 ile 5'inci günleri arasında başlanır. Başlangıç dozu genellikle 1 veya 2 ampuldür ve tedavi 7 ile 12 gün sürebilmektedir.

Tüm tedavi boyunca sık olarak ultrasonografi ile gelişen follikül büyüklüğü ve kan östrojen seviyeleri kontrol edilir. Eğer bu testler yumurtalığın HMG tedavisinde yeterince cevap vermediğini gösteriyorsa doz arttırılabilir. Amaç 1 veya 2 follikülün yeterli büyüklüğe ve kan östrojen seviyelerinin uygun düzeye ulaşmasıdır. Bu noktaya ulaşıldığında yumurtlamayı sağlamak için human korionik gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Eğer çok fazla sayıda follikül gelişmekteyse aşırı stimulasyonu önlemek için hCG enjeksiyonunun yapılmaması uygun olur. Çok yakın takibe rağmen HMG tedavisiyle %20 oranında çoğul gebelik rapor edilmektedir. Tek bir tedavi siklusunda ortalama %15 gebelik şansı verilirken birkaç tedavi siklusundan sonra hastaların %55'inin gebe kaldığı rapor edilmektedir.

Bu tedavinin muhtemel yan etkileri, göğüslerde hassasiyet, karında şişkinlik ve ağrıdır. En önemli yan etki ya da komplikasyon aşırı stimulasyondur. Bu durumda yumurtalıklarda aşırı büyüme, ağrı, karın ve göğüs boşluğunda sıvı toplanması görülebilir. Bu vakaların ancak %1'inde hastanın hastaneye yatırılması gerekir, çoğunda ise bir hafta içinde istirahat ve cinsel ilişkinin yasaklanması ile bulgular kendiliğinden kaybolur. Daha önce de değinildiği gibi, östrojen seviyelerinin aşırı yüksekliği ve çok fazla sayıda follikül gelişmesi durmunda hCG enjeksiyonu yapılmayarak aşırı stimulasyon önlenebilir. Genel olarak 6 tedavi siklusundan cevap alınamadığı takdirde bu tedavinin kesilmesi önerilmektedir.

KAS İÇİ ENJEKSİYON UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Kasiçi ENJEKSİYON: İlacın kas içine uygulanmasıdır.

UYGULAMA ALANLARI: En çok bilinen ve kullanılan kas, kalça kasıdır. Omuz kası, bacağın ön kası ve dış yan kası da kullanılır. Her tedavide enjeksiyon yapılan yerin değiştirilmesinde fayda vardır, mesela sağ kalça-sol kalça gibi

UYGULAMA:

  • Kullanılacak Malzemeler:
  • Tedavi şeması
  • Kuru pamuk tampon
  • Alkollü pamuk tampon
  • Enjektör
  • İğne ucu
  • İlaç
  • Kirli kutusu

Hepsi bir tepsi içinde hazırlanır.

İşleme başlamadan önce ellerinizi yıkayınız. Tedavi şemasında yazan ilaç miktarı kadar ampul alınız (iki toz bir su Menogon gibi). Kasa yapılacak enjeksiyonlar aynı saate denk geliyorsa hepsi bir kerede yapılabilir. Ampul başında kalmış olan toz veya su var ise aşağıya inmesi için ampul gövdesinden tutularak hafifçe vurunuz. Ampuller baş kısmından işaretlidir. Noktalı kısım görülecek şekilde ampülü tutunuz. Ampulün boyun kısmını işaret parmağınıza yaslayınız ve altına pamuk tampon koyunuz. Ampulün başını ters yöne doğru bükerek boyun kısmından kırınız. Bütün ampullere aynı işlemi uygulayınız. Su ampuller ile toz ampulleri ayrı koyunuz. Enjektörü alınız. İğneyi koruyucu başlığı ile birlikte tutarak enjektöre sıkıca yerleştiriniz. İğnenin başlığını çıkarınız. İğneyi hiçbir yere değdirmeden su olan ampule daldırınız, bütün sıvıyı çekiniz. Çektiğiniz sıvıyı aynı özenle tozların üstüne yavaşça ve köpürtmeden boşaltınız. İğnenin koruyucu başlığını yerleştiriniz ve enjektörü tepsiye bırakınız. İlacın erimesi için ampulü hafifçe sallayınız. İlacın tümünün eridiğinden emin olduktan sonra ilacı enjektöre çekiniz. Tamamını çektiğinize emin olunuz, aksi halde eksik doz yapabilirsiniz. İkinci iğneyi açınız, kullandığnız iğneyi enjektörden ayırınız. Enjektöre yeni iğneyi sıkıca yerleştiriniz. İğnenin ucu yukarı bakacak şekilde enjektörü dik tutunuz. Enjektöre hafif hafif vurarak hava varsa yukarı çıkmasını sağlayınız. İğneden bir damla ilaç çıktığını görünüz. İğnenin başlığını yerleştirerek enjektörü tepsiye bırakınız.

Enjeksiyon yapılacak alanı alkollü pamukla içten dışa dairesel hareketlerle siliniz. İğnenin başlığını çıkarınız. Enjektörü kalem gibi tutunuz boşta kalan elinizle kası geriniz.

İğneyi çabuk ve dik olarak 90 derece açı ile batırınız. Pistonu boş olan elinizle geriye doğru çekiniz. Kan gelip gelmediğini kontrol ediniz, kan gelmiyorsa ilacı yavaşça veriniz. Tamponla deriye destek yaparak iğneyi hızla çekiniz. Enjeksiyon yapılan bölgeye hafifçe masaj yapınız (derinin gergin olması ve çabuk batırmak-ilacı yavaş vermek ağrıyı azaltıcı olabilir).

rec FSH:

Saf FSH elde etmek için iki yol vardır: İdrardan elde etmek ve rekombinant DNA teknolojisi. Ekstraksiyon ve ayırma teknikleri ilk başlarda HMGden LH’nın %99’unun alınmasını sağlıyordu. İlk üriner FSH ürünü 1986 yılında piyasaya sunuldu. Sonrasında daha yüksek saflaştırılmış ürünler geliştirildi. Moleküler biyolojide kullanılan araçlar FSH’nın rekombinant DNA teknolojisi ile yapımına olanak sağladı. Bu teknolojide FSH yapımını kontrol eden insan DNAsı hamster hücrelerine yerleştirilmiş ve kültür ortamında büyütüldüğünde saf FSH yapımı gerçekleşmiştir. Bu ürünler LH içermez. Recombinant ilaçlar ciltaltına enjekte edilebilir. HMG gibi FSH yumurtalıkta follikül gelişimini uyarır. İlaç firmaları önceden karıştırılmış kullanıma hazır gonadotropin formulasyonları ile hastaların ilaçları toz ve sıvıları karıştırarak hazırlama konusundaki endişelerini gidermişlerdir. Insülin kullanan kişilerin kullandığı kalemlere benzer enjeksiyon kalemleri güvenli, etkin ve hastalar açısından kullanımı kolaydır.

rec LH

Rekombinant teknoloji ile üretilen LH ürünü piyasada mevcuttur. RecFSH ile birlikte kullanılabilir. Ciltaltı uygulanır.

CİLTALTI ENJEKSİYON UYGULAMA PROSEDÜRÜ

İlacın deri altına uygulanmasıdır.

UYGULAMA ALANLARI: Üst kolun dış yüzü, karın bölgesi, omuz bölgesi vs.

ENJEKSİYON YERİNİN BELİRLENMESİ:

Kol: Omuzdan dört parmak aşağısı, dirsekten dört parmak yukarısı arasında kalan alan enjeksiyon için uygun bölgedir.

Karın: Göbek deliği etrafından iki parmak uzaklaşılarak bütün bölgeye yapılabilir.

Bütün ampullere aynı işlemi uygulayınız. Su ampuller ile toz ampulleri ayrı koyunuz. Enjektörü alınız. İğneyi koruyucu başlığı ile birlikte tutarak enjektöre sıkıca yerleştiriniz. İğnenin başlığını çıkarınız. İğneyi hiçbir yere değdirmeden su olan ampule daldırınız, bütün sıvıyı çekiniz. Çektiğimiz sıvıyı aynı özenle tozların üstüne yavaşça ve köpürtmeden boşaltınız. İğnenin koruyucu başlığını yerleştiriniz ve enjektörü tepsiye bırakınız. İlacın erimesi için ampulü hafifçe sallayınız ilacın tümünün eridiğinden emin olduktan sonra ilacı enjektöre çekiniz. Tamamını çektiğinize emin olunuz, aksi halde eksik doz yapabilirsiniz.

İkinci iğneyi açınız, kullandığınız iğneyi enjektörden ayırınız. Kullanacağınız 2. iğne insülin enjektör iğnesi (kısa ve ince) olmalıdır. Enjektöre yeni iğneyi sıkıca yerleştiriniz. İğnenin ucu yukarı bakacak şekilde enjektörü dik tutunuz. Enjektöre küçük küçük vurarak hava varsa yukarı çıkmasını sağlayınız. İğneden bir damla ilaç çıktığını görünüz. İğnenin başlığını yerleştirerek enjektörü tepsiye bırakınız.

FLAKONDAN İLAÇ ÇEKME:

Enjektörü alınız. İğnenin koruyucu başlığını çıkarınız. Çekeceğiniz ilaç kadar enjektöre hava alınız. Flakonun lastik tıpası yukarı bakacak şekilde tutunuz. İğnenin ucunu lastik tıpanın ortasına batırarak havayı flakonun içine veriniz. Pozisyonu bozmadan flakonu yukarı, enjektörü aşağı olacak şekilde tutunuz. İstenen miktarda ilaç çekiniz. Flakondan enjektörü çıkarınız. İğnenin ucu yukarı bakacak şekilde enjektörü dik tutunuz. Enjektöre küçük küçük vurarak hava varsa yukarı çıkmasını sağlayınız. İğneden bir damla ilaç çıktığını görünüz. İğnenin başlığını yerleştirerek enjektörü tepsiye bırakınız.

Enjeksiyon uygulayacağınız bölgeye göre pozisyon seçiniz. Üst kolun dış yüzü ise kol gevşek bir biçimde vücudun yanında durmalıdır. Karın bölgesi ise kendiniz yapıyorsanız ayakta bir başka kişi yapıyorsa sırt üstü yatarak olabilir. En iyi alan karın bölgesidir. Bölgeyi alkollü pamuk tampon ile içten dışa dairesel hareketlerler temizleyiniz. Enjektörü alınız, iğnenin koruyucu başlığını çıkarınız. Enjeksiyon yapılacak alanı diğer elle bir yastık oluşturunuz. 45-90 derecelik bir açı ile iğneyi hızlıca batırınız (karın dokusuna dik olarak-90 derece açı ile, kola 45 derece açı ile giriniz). Sıkıştırdığınız dokuyu serbest bırakıp enjektörün pistonunun kan geliyor mu diye kontrol etmek için geriye çekiniz. Kan almıyorsa ilacı yavaşça veriniz. Pamuk tampon ile deriye deste yaparak iğneyi hızlıca geri çekiniz, hafifçe masaj yapınız.


Bromokriptin ve Kabergolin

Bazı kadınların hipofiz benzerlerinin fazla prolaktin salgılaması nedeniyle, yumurtlama düzeninde bozulma olmaktadır. Artmış prolaktin seviyeleri FSH ve LH salınımını engeller ve yumurtlamayı durdurur. Bazı kadınlarda hipofizde prolaktin salgılayan hücreler hiperaktif olduğu için prolaktin seviyeleri artmıştır.

Yüksek prolaktin seviyeleri bazı ilaçların kullanılması ile de görülür: ağrı kesiciler, alkol, trankilizanlar, naidren doğum kontrol hapları. Böbrek ve tiroid hastalıkları da prolaktin seviyelerini arttırır.

Hiperprolaktinemi bromokriptin veya kabergolin ilaçları ile tedavi edilir. Bromokriptin olarak Parlodel, kabergolin olarak ise Dostinex piyasada mevcuttur. Bu ilaçlar prolaktin yapımını baskılar ve %90 oranında kan prolaktin seviyesi normale iner. Bromokriptin tablet veya kapsül olarak günde 1-4 adet alınır. Vajinal yoldan da uygulanabilir. Bu ilacın bulantı, kusma, başağrısı ve baş dönmesi gibi yan etkileri vardır. Kabergolin haftada 2 kez bir veya iki tablet olarak alınır. Tedaci edilen kadınların %85’inde başka neden yoksa yumurtlama ve gebelik oluşabilir. Prolaktin seviyeleri normale döndüğünde yumurtlama kusuru olan kadınlara klomifen veya gonadotropin, bromokriptin veya kabergoline ilave olarak verilebilir.

GnRH(Gonodotropin Relasing Hormon):

Gonadotropin releasing hormon beyinde hipotalamus adlı merkezden ortalama saatte bir salgılanan bir hormondur. Özel bir pompa sistemiyle (cilt altına ya da damara yerleştirilen) belli aralıklarla kana GnRH verilmesi sağlanabilir. Bu hipofiz bezinden doğal şekline uygun olarak LH ve FSH hormonlarının salınımını sağlar ve yumurtlamayı stimüle eder. Bu tedavi şekli özellikle hipofiz bezi normal fonksiyon gören ama hipotalamusu normal fonksiyon görmeyen hastalarda faydalıdır.


Gn RH Agonistleri (Lucrin daily, Decapeptil )

Gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) beyinde yapılan ve yumurtalık fonksiyonlarını uyaran bir hormondur. GnRH agonisti bu hormonun folikül gelişimini veya yumurtlamayı uyarmayan sentetik formudur. GnRH agonistlerini kullanmanın birkaç faydalı yanı vardır. Öncelikle kişinin kendi hormon yapımı baskılandığı için yumurtalık stimulasyonunun düzenlenmesini kolaylaştırırlar. İkincisi GnRH agonisti kullanan kadınlar kullanmayanlara göre daha fazla olgun yumurta üretirler. Üçüncüsü GnRH agonisti kullananlarda siklus iptali daha az olur. Kullanımlarına başlamadan önce tüpbebek tedavilerinin %20-50’si erken LH artışına bağlı spontan yumurtlama nedeni ile iptal ediliyordu. GnRH kullanımı ile iptal oranı %5’in altına inmiştir. Dördüncüsü yumurtalık fonksiyonu gerek görüldüğünde uzun bir süre GnRH agonistleri ile baskılanabilir, bu da tedavi şemasında esneklik sağlar.

GnRH agonistlerinin en belirgin dezavantajı yumurta gelişimi için daha fazla ilaç gereksinimi olmasıdır. Bu da tüpbebek tedavi masrafını arttırmaktadır. Bazı hastalarda GnRH agonist dozunda ayarlama gerekir veya GnRH antagonist tedavisine daha iyi yanıt alınabilir.

Etki mekanizması

GnRH agonisti ( Lucrin® veya Synarel®) hipofiz bezini uyararak depolanmış tüm gonadotropinlerin (LH ve FSH – yumurtalık fonksiyonlarını uyaran hormonlar) salınmasını sağlar. Yedi ile on gün içinde GnRH analogları yeni LH ve FSH salınımını baskılarlar. Bu etki kişinin kendi LH ve FSH hormonlarından ve bizim yumurtalıklardaki folikül gelişimi için verdiğimiz enjeksiyonlardaki hormonlardan karışık sinyal almasını engeller. Sonuçta çoğu hasta için senkronize olgun yumurta gelişimidir.

Doz ve takip

En sık kullandığımız GnRH agonist leuprolid asetat’tır (Lucrin®). Lucrin’in aktif olması için enjekte edilmesi gerekir. Tüpbebek tedavisinde ciltaltı yapılan formulasyon kullanılmaktadır.

Lucrin’in en sık kullanılan dozu günlük 0.1 veya 0.2 cc’dir. Adet kanaması dört ile on gün sonra olur. Esas yumurtalık stimulasyonu sırasında Lucrin® dozu yarıya indirilir (örneğin 01cc, 0.05cc’ye iner). Lucrin HCG gününe kadar uygulanır. Bazı hastalar geçmiş öykülerine veya durumlarına bağlı olarak değişik Lucrin dozları veya şemaları kullanırlar.

Tüpbebek tedavisinde kullanılan diğer GnRH analogu nafareli asetat’tır (Synarel® ). Synarel® nazal sprey olarak uygulanır. En sık uygulanan dozu günde iki kez 2 spreydir. Uygulama zamanlaması aynı Lucrin gibidir. Synarel dozu yumurtalık stimulasyonu başladığında yarıya indirilir (örneğin günde iki kez 2 spreyden günde iki kez tek spreye).

Yan etkiler

GnRH agonistlerinin yan etkileri nadirdir. Tedavi sırasında yumurtalık kistleri oluşabilir. Bunlar çoğunlukla kendiliğinden geriler. Bazen kistler bulantı ve ağrıya neden olacak kadar büyüyebilir. Daha nadir olarak yumurtalıklar kendi etraflarında dönerek torsiyone olabilir ve kan dolaşımları bozulabilir. Bu nadir durumlarda cerrahi olarak yumurtalığın alınması gerekebilir. GnRH agonistlerinin diğer yan etkileri başağrısı, hal değişiklikleri, uyku düzeninde bozukluktur. Ateş basması uzun tedavide görülebilir. Allerjik reaksiyonlar nadirdir. Lucrin enjeksiyon yerinde hafif kızarıklık ve rahatsızlık olabilir, Synarel kullanan hastalar burun tıkanıklığı yaşayabilir.

GnRH agonist kullanan kadınlarda 300 gebelik bildirilmiştir. Düşük ve doğum defekt oranları artmamıştır.

GnRH antagonistleri

Yumurta geliştirici ilaçlara olan cevabı arttırıcı ve erken yumurtlamayı önleyici etkisi nedeniyle kullanılan Orgalutron® (ganirelix asetat) ve Cetrotide® (cetrorelix) adında hormon ilaçlarıdır. Hipofizde FSH ve LH hormon seviyelerini baskılayarak etki gösterir.

Yan etkiler

İnsanlarda majör yan etki bildirilmemiştir. Tedavi sırasında ateş basmaları, vajinal kuruluk, ruh halinde değişiklikler, lekelenme ve enjeksiyon bölgesinde lokalize deri reaksiyonları görülebilir. İnsanlarda gebelik sırasında alındığında %4 oranında fetal ölümle sonuçlanır. Daha sık görülen yan etkiler, karın ağrısı, başağrısı, ovaryen hiperstimulasyon sendromu, vajinal kanama ve bulantıdır.


Sonuç:

Yumurtlamayı uyaran ilaçlar, çocuğu olmayan tüm kadınlarda fayda sağlayan bir tedavi değildir. Bu ilaçların gerekliliğini anlamak için çeşitli testler yapılmalı, yumurtlama olup olmadığı ve nedenleri araştırılmalıdır. Tanı koyduktan sonra uygun ilacın uygun dozda verilip yumurtlamanın sağlanması zaman alabilir. Bu ilaçları kullanırken hanımlar, ultrasonografi ve çeşitli kan testleri için sık sık hekimlerini ve ya kliniği ziyaret etmeye kendilerini hazırlamalıdırlar. Yumurtlama ilaçlarının kulllanılması ve yumurtlamanın sağlanması zaman para ve enerji isteyen bir yatırım gibidir. Hamilelik oluşana kadar bir çok ay başarısız sonuçlar alınabilir. Fakat birkez başarı sağlandığında, sağlıklı bir bebek sahibi olan çiftlerin bütün sıkıntılarına değmektedir.