MEME HASTALIKLARI

MASTALJİ

Mastalji, herhangi bir etiyolojiye bağlı meme ağrısı için kullanılan nonspesifik bir terimdir. Pek çok kadın yaşamlarının bazı noktalarında meme ağrısı yaşarlar.

Nedenler: Memenin Fibrokistikhastalıkları . Hızlı hormonal değişiklikler (özellikle doğum kontrol hapı başlangıcı, hormon replasman tedavisi veya gebelik gibi östrojen düzeylerinde ani yükselmeye yol açan durumlar). Belirgin patolojik bir değişiklik yokluğunda hastanın tüm hikayesi irdelenip eğer bir sebeb bulunamazsa  mastalji kafein tüketimine ve yağdan zengin diyete beslenme alışkanlığına  bağlanabilir, fakat bunların neden olabileceğine dair  güçlü veriler yoktur yani güçlü ihtimal dahilinde olarak kabul edilebilir.

Hastalardaki şikayet sıklıkla omuzlara ve üst kola yayılan, menstruasyon(adet kanaması) ile ilgili olan veya olmayan yaygın meme ağrısı vardır. Eğer ağrı tek taraflı yani unilateral veya bölgesel ağrı şeklinde ise patolojik durumu düşündürür.Bu durumunda bir hekime başvurulması önerilmektedir. Tedavide ağrı kesici ürünler yani analjezikler, mekanik destek (gündüz ve gece kullanılan sıkı sütyen), lokal sıcak, uygulanabilir. Kafein kısıtlaması, altta yatan fizyopatolojik değişikliğe göre (ör. fibrokistik değişiklik) medikal tedaviye eklenebilir.

Seçilecek İlaç(lar)

  • Doğum kontrol hapları yani Kombine oral kontraseptifler (%70-90 başarı)
  • İdrar söktürücü ilaçlar spironolakton 50 mg, PO, günde iki kez, menstruasyondan önce 7-10 gün
  • Danazol sodyum 200 mg, PO, günde iki kez (tedavi menstruasyonda başlatılmalı veya gebelik dışlanmalı), yan etkileri belirgin olabilir ve ilaç bırakıldıktan sonra rekürrens olasıdır
  • Bromokriptin 2.5 mg PO, günde dört kez (yiyecekle), gerekirse 3-7 gün sonra doz artırılabilir.

Alternatif ilaçlar

  • Hidroklorotiazid 25 mg, per oral, 7-10 gün menstruasyondan önce.
  • GnRH agonistleri (Lupron 3,75 mg IM aylık enjeksiyon, 6 aydan fazla değil).

Belirgin bir kitlesi olmayan hastalardada mastaljili olgular, daha sonraki menstrual siklusun farklı bir zamanında tekrar kontrol edilebilir.Semptomatik rahatlama genellikle diyette değişiklik, analjezikler ve özgün ilaç tedavileri ile sağlanabilir.

FİBROADENOM VE KİSTİK MEME HASTALIKLARI

Kistik meme kitleleri, kadın sağlığında sıkça karşılaşılan durumdur. Bunlarla baş etmeye çalışmak ise konservatif olarak izlemenin getirdiği bir tehdit nedeniyle bir meydan okumadır.Yazarlar, meme kistlerini, üreme çağındaki kadınların kabaca %50 ‘sinde olarak tahmin etmektedirler. Yaklaşık ¼ kadın meme problemi nedeniyle tıbbi bakım gerektirmektedir; bunların çoğunda ele gelen kitle tarzındadır. Palpe edilebilen meme kistlerinin en sık nedeni, kadınların 1/3 -1/4 ‘ünde bulunduğu tahmin edilen fibrokistik değişikliklerdir. Kanalların genişlemesi, emzirme komplikasyonları (galaktosel, abse) de kistlere yol açabilir.

Kistik değişiklik tiplerinden en sık görüleni (fibrokistik değişikliğe eşlik edenler) için fizyopatoloji açık değildir. Hormonlardaki siklik değişiklikler, fibrozis ve kist oluşumuyla sonuçlanan stromal ve epiteliyal değişiklikleri uyarabilir. Kistler, kimi zaman tümü 4 cm ‘e dek varan, tek veya küme halinde olabilirler. Küçük kistler sert yapılı, içerisi berrak sıvı ile doludur ki bu durum kendilerine mavimsi görünüm verir. Daha büyük kistler, kist içerisine kanama nedeniyle kahverengi renkte olabilir. Yoğun sekresyonlar veya süt, kistik kitle şeklinde palpe edilebilen, duktuslardaki kistik genişlemeye (galaktosel, duktal ektazi) yol açabilir. Çevredeki stromada değişik derecelerde fibrozis ve inflamasyon görülebilir. (Kist içeriğinin çevre doku içine sızması, muayene bulgularını değiştirip kanseri taklit edecek şekilde inflamatuar cevabı uyarabilir.) Meme kistlerindeki mikroskobik bulgular söz konusu fizyopatolojik değişikliklere bağlıdır.

Memedeki kistik kitlelerin tanısı ve tedavisi, öyküye, fizik muayeneye, bazen mamografi ve ultrasonografi eşliğinde kist aspirasyonuna dayanır. (Ultrasonografi, solid ve kistik meme kitlelerinin ayırıcı tanısında yararlıdır, fakat uzaysal rezolüsyonu kısıtlıdır ve dokuların benign ve malign ayırımında kullanılamaz. 22-25 gauge iğne ile aspirasyon, hem tanısal hem de tedavi edicidir. Eğer kist kaybolur ve 1 aylık izlemde tekrar oluşmaz ise başka bir tedavi gerekmez. Fibrokistik değişikliği olan olgulardan aspire edilen sıvı genel olarak saman sarısıdır. Kistlerdeki koyu kahverengi veya yeşil sıvı, uzun süredir var olmasına bağlı olabildiği gibi zararsızdır. Kanlı sıvı ileri incelemeyi gerektirir. Elde edilen sıvının sitolojik değerlendirilmesinin önemi yoktur. Kistin aspirasyonundan sonra olgu 2-4 hafta içinde tekrar kontrol edilmelidir. Kistin tekrar etmesi veya palpe edilebilen bir kitlenin varlığı, derhal ince iğne aspirasyonu veya açık biyopsi gibi ek bir değerlendirmeyi gerektirir.

Her ne kadar memedeki kistik değişikliklerin çoğu maligniteye eşlik etmeze ve premalign olmasa da, hücresel komponentlerde atipinin varlığı özel dikkat gerektirir, çünkü bu tür beraberlik malignite riskinde yaklaşık 5 kat artışla birliktedir. 35 yaşından büyük kadınlarda, artmış malignite riski nedeniyle aspirasyon öncesi mammografi düşünülmelidir. Aspirasyon girişimi bir kez yapılmışsa, manuplasyon sırasındaki yapay değişiklikler nedeniyle mammogramları değerlendirmek güç olacağı için mamografi birkaç hafta sonrasına ertelenmelidir. Multipl kistleri olanlar, yaygın fibrokistik değişiklikleri olanlar, meme hastalığı açısından güçlü aile öyküsü olanlar, gizli lezyonları belirlemek için mamografi dahil olmak üzere yakından takip edilmelidir.

FİBROADENOMLAR 

Semptom ve Bulgular:Fibroadenomlar, meme hastalıkları içinde 2. en sık görüleni ve memede kitlenin en sık nedenidir. Kadınların %2-3 ‘ünde (bazılarına göre %25 kadar çok)görülür.

  • Sert, ağrısız, mobil, lastik kıvamında, tek meme kitlesi (adölesanda, veya yüksek östrojen durumlarında [gebelik, östrojen tedavisi] hızlı büyüyebilir)
  • Genel olarak rastlantısal olarak veya kendi kendine muayene sırasında ve ortalama olarak 2-3 cm çapta saptanır. Fibroadenomlar 6-10 cm kadar büyüklüğe ulaşabilirler.
  • Olguların %15-20 ‘sinde multipl, büyük fibroadenomlar, olguların %10-20 ‘sinde bilateral.
  • Genellikle siklik değişikliğe uğramazlar.

Mamografiden genellikle kaçınılır, fakat gerektiğinde tanı koydurucu olabilir. Meme ultrasonografisi, her ne kadar çoğunlukla gerekmese de, solid ve kistik kitle ayırımı yapabilmeye yararlar.

Kitleden ince iğne aspirasyonu (FNA) ofis şartlarında uygulanabilir.

Küçük ve asemptomatik tümörlerde takip yeterli olabilir. Primer tedavi cerrahi eksizyondur.

Fibroadenom içine kanama tümörde ağrı veya hızlı büyümeye yol açabilir. Malign değişiklik oldukça enderdir. Tedavi edilmeyen lezyonlar zaman içinde büyüme eğilimindedirler. Cerrahi eksizyon sonrası prognoz son derece iyi ve tıbbi tedavi ile nispeten iyidir. Menopoz sonrasında fibroadenomlar gerileme eğilimindedirler ve hiyalinize olurlar, fakat östrojen tedavisi ile değişmeden kalabilir veya büyüyebilirler.

Kist oluşumuna yol açan stromal ve duktal proliferasyon, yaygın kalınlaşma, siklik ağrı ve hassasiyet. Tüm kadınların %60-70 ‘inde görülür. En sık 30-50 yaşlar arasında, olguların %10 ‘u 21 yaşın altındadır.

FİBROKİSTİK HASTALIKLAR

Fibrokistik hastalık neden veya nedenleri bilinmemektedir, fakat hormona abartılı cevaptan kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Premenstruel memede şişme ve ağrının sıklığı nedeniyle progesteronun rolü olduğu önerilmiştir. Fibrokistik değişiklik için diğer ileri sürülen nedenler östrojen ve progesteron oranındaki değişiklik veya artmış prolaktin salınımıdır, fakat bunların hiçbiri tam olarak kanıtlanmamıştır.

Semptom ve Bulgular

  • Asemptomatik (%50)
  • Siklik, diffüz, bilateral ağrı ve dolgunluk, özellikle en şiddetli şikayetler menstruasyondan hemen öncedir (fibrokistik hastalığa eşlik eden ağrı sıklıkla omuzlara ve üst kola yayılır)
  • Özellikle memenin üst dış kadranlarında, bilateral dağınık, tipik nodülarite, tel gibi kalınlaşma ile birlikte olan multipl kistler ve nodüller.

Eğer olguda kistik meme kitlesi mevcut ise, 22-25 gauge iğne ile aspirasyon hem tanı hem de tedavi edici olabilir.

Mekanik destek (gece ve gündüz sıkı sütyen), analjezikler kullanılır. Akut alevlenmede soğuk kompres veya buz yararlı olabilir. Diüretikler (örneğin menstruel peryod öncesi spironolakton, hidroklorotiazid), şiddetli semptomlarda danazol, bromokriptin, tamoksifen veya gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) agonistleri gerekebilir. Nadiren, tıbbi tedaviye dirençli ağrısı olan olgularda, subkutan mastektomi gerekebilir.

Seçilecek İlaç(lar)

  • Kombine oral kontraseptifler (%70-90 başarı)
  • Spironolakton 50 mg, per oral, günde iki kez, menstruasyondan önce 7-10 gün
  • Danazol sodyum 200 mg, per oral, günde iki kez (tedavi menstruasyonda başlatılmalı veya gebelik dışlanmalı), yan etkileri belirgin olabilir ve ilaç bırakıldıktan sonra rekürrens olasıdır
  • Bromokriptin 2.5 mg, per oral, qdgünde dört kez (yiyecekle), 3-7 gün sonra gerekirse doz artırılabilir.

Alternatif ilaçlar

  • Hidroklorotiazid 25 mg, per oral, 7-10 gün menstruasyondan önce.
  • GnRH agonistleri (Lupron 3,75 mg IM aylık enjeksiyon, 6 aydan fazla değil).

Mastaljisi olan fakat belirgin bir kitlesi olmayan olgular güvenle gelecek siklüsün değişik zamanlarında muayene edilebilirler. Kist aspirasyonu uygulamasından sonra (sıvı berrak ve kitle tamamen kaybolur), olgu 2-4 hafta sonra tekrar muayene edilmelidir. Kistin tekrarı veya palpe edilebilen bir kitlenin varlığı derhal FNA veya açık biyopsi gibi ek incelemeyi gerektirir.

Hiperplastik duktuslarda veya apokrin hücrelerde atipi mevcut ise ileride kanser gelişme riski 5 kat artar.

Diyet, analjezik ve özgün tıbbi tedavi ile semptomatik rahatlama genellikle sağlanabilir. Altta yatan patolojik özellikler değişmez veya ilerler.

Meme şikayetlerinin %5 ‘ini oluşturan sıkıntılı bir semptomdur. Meme problemlerinin %3-5 ‘i, emzirmeyen kadınların %5 ‘i, kadınların >%50 ‘si sekresyon tanımlar.

 

MEMEDEN SIVI GELMESİ

Semptom ve Bulgular

Spontan, devamlı veya aralıklı olarak bir veya iki memeden süt gibi, kanlı, seröz, serohemorajik, bulanık akıntı (en fizyolojik akıntı beyaz veya yeşil, berrak veya sarı olanıdır; serohemorajik veya kanlı akıntıların %7-17 ‘si maligniteyle birliktedir, fakat renk veya berraklık tanı koyduramaz veya karsinomu dışlayamaz)

Memebaşı akıntısının sitolojik değerlendirmesi %20 kadar yanlış-negatiflik taşır ve bu nedenle önemi yoktur. Akıntının basit yağ boyaması, akıntı özelliğinin fizyolojik özelliğini (süt) ortaya koyar.

Duktogram veya laktogram tanı koydurucu olabilir; mammografi değerlendirmeye yardımcı olabilir

Söz konusu duktusun cerrahi eksizyonu, tanı ve tedavi için gerekebilir. Bu tür girişim uygulanan olguların yaklaşık %25 ‘inde malignite bulunur.

Öykü ve fizik muayene çoğu kez fizyolojik akıntı ile meme hastalığına bağlı akıntıyı ayırt eder.

Etkilenmiş kanalın cerrahi eksizyonu tanı ve tedavi için gerekebilir.

MEME  FİLMİ  (MAMOGRAFİ)

Mammografinin geniş çapta kullanımı sonucu meme kanserinden ölüm oranları %30 oranında azalmıştır. Bununla beraber tüm kadınlar düzenli olarak meme görüntülenmesine tabi değildir. Yapılan bir çalışmaya göre 50 - 59 yaş arasındakilerin %39’unun, 60 - 69 yaş arasındakilerin de sadece % 36’sının bir önceki yıl çekilmiş mamografileri mevcuttur. Başka bir çalışmada ise 65 yaş üstü bayanların sadece %24’ü yıllık mammografi kontrolü altındadır. Şayet 40 yaş üstü tüm bayanlar mammografik taramaya alınabilirse, meme kanserinden ölüm oranlarının yarı yarıya azalabileceği tahmin edilmektedir. Başka bir araştırmada; her 1000 tarama mammogramında 6 tane ve her 1000 tekrar mammogramında da 3 tane meme kanseri tespit edilmiştir.

Mammografi şu an için erken meme lezyonlarının taramasında kullanılan en iyi tarama yöntemidir. Diğer gizli lezyonların da yerini, varlığını saptar ve tanımlar. Erken meme kanserlerinin yaklaşık olarak %85’i mammografi, %54 – 70’i hekim ve %38 – 64 ’ünde hastanın kendisi tarafından yapılan muayene neticesinde ortaya konabilmektedir. Daha ele gelen kitle olmadan, meme kanserlerinin %35’i mammografi tarafından tespit edilebilmektedir. Bir - iki mm gibi küçük lezyonlar, kalsifikasyonlar ve malignite için şüphe uyandıran değişiklikler; kitlenin klinik olarak tespit edilmesinden yaklaşık 2 yıl önce mammografi ile tanınabilmektedir.Bu hastalar için 10 yıllık hastalıksız sağkalım süresi %90 – 95’dir.Meme muayenesinde kitlenin tespit edilebilmesi için boyutlarının ortalama 2,5 cm olması gerekir ki, bu boyutta bir lezyonda lenf nodu tutulumu %50 civarındadır.Bu olgularda 10 yıllık sağkalım %50 – 70’lere inmektedir.Gizli meme kanserlerinin 1/3’ünde kalsifikasyonlar olup, hastalığı mammografide görünür hale getirmektedir.

Amerikan Kanser Cemiyetinin ‘’Mammografik Tarama’’ ile ilgili önerileri aşağıdaki gibidir;

35 – 40 yaşları arasında temel (=baseline) görüntüleme

40 – 49; her 1-2 yılda bir kez mammografik tarama

50 yaşından sonra her yıl mammografik tarama (Eğer olgunun 1. derece akrabaları arasında premenopozal dönemde gelişen meme kanseri varsa yıllık taramaya 5 yıl daha önce başlanmalıdır.)

Genç bayanlarda, meme dokusunun yoğunluğu daha fazla olduğu için, yaşlılara göre mamografilerinin yorumlanması daha zordur.Yaşlılarda meme kanseri riski daha fazla olduğundan, mamografilerde tanı olasılığı göreceli olarak daha yüksek iken, gençlerde kanser kolaylıkla gözden kaçabilmektedir.Küme tarzında kalsifikasyonların meme kanseri ile ilgisi tam net olarak ortaya konmamıştır (nonspesifiktir). Mammografide tespit edilen küme tarzı kalsifikasyonların %75’i benign meme hastalıkları ile ilgilidir. Genel olarak mammografi; maligniteyi tanımlamada %85 doğruluk payına ve %10–15 yanlış negatifliğe sahiptir. Bu nedenle klinik öntanıya ve biyopsiye yardımcı bir yöntem olup onların yerini almamalıdır.Yaklaşık olarak mammografik çalışmaların %10’unda ek görüntüleme yöntemlerine gereksinim vardır. Taramaların %1 – 2’sinde de tanıya ulaşmak için histolojik değerlendirmeye ihtiyaç duyulur. Mammografiye bağlı radyoaktivite maruziyeti minimal olup yaklaşık olarak 1 rad’dan azdır. Mamografi çekimi sırasında alınan radyasyon; 40 – 44 yaş arası bayanlarda bir milyon kadında 5 tane; 60 – 64 yaş arası kadınlarda ise 1 tane yeni meme kanserine neden olabilmektedir (bu yaş gurupları için geriplan ‘background’ riski sırasıyla 115 ve 292’dir). Bu risk de 220 mil/saat (350 km/saat) hızla araba kullanmak, 16 km bisiklete binmek ve günde 1.5 adet sigara içmek ile aynı ölüm riskine sahiptir. 

Mamografi meme kanseri taramalarının vazgeçilmezidir.Ancak risk grubuna mutlaka koruyucu hekimlik yönünden uyarılmalıdır.Risk grubu olan hasta grupları;

* Ailesel yatkınlık hikayesi 

*ilk term gebeliğin 30 yaş üzerinde olması

*Bipsi ile tanı almış proliferatif meme hastalığı

*Mamaografide şüpheli lezyon

*Erken menarş(ilk adet yaşı) ve geç menapoz

*Kronik alkol kullanım

*Obezite yani şişmanlık

 

Mamaografi ve meme muaynesi beraber yapılırsa tanı koyma şansı %95 olmaktadır

Şüpheli lezyonlar 

  • Asimetrik yoğunluk artışı
  • Mikrokalsifikasyonlar
  • Deri değişimleri
  • Işınsal çıkıntılar gösteren kitleler
  • Radyal Skar

Mamografiler iki şekilde yapılır bunlar 

Tarama MMG si ilk olarak 40 yaşında başlar yılda 1 kez yapılır

teşhis MMG si Muayne veya semptomatik olarak kitle tespit edilen kadınlar

Mamaografi sonuçları American college of radiology tarafından belirlenmiş BI-RADS (Breast Imagıng Reporting and Data System)Bu  sınıflamaya göre değerlendirme kriterleri aşağıda kısaca özetlenmiştir

 

BI-RADS sonuç kategorileri
 
Kategori Tanımlama
 
0   Ek tetkik gerektirenler
 
1   Normal mamografi
 
2   Benign bulgular
 
3   Büyük olasılıkla benign
 
4   Şüpheli anormallikler (biyopsi yapılması düşünülmelidir)
 
5   Malign olma olasılığı  çok yükseklezyonlar (gerekli işllemler yapılmalıdır)

 

BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonların şekilleri

1. Tipik benign kalsifikasyonlar
a. Deri kalsifikasyonlar›
b. Vasküler kalsifikasyonlar
c. Kaba veya patlam›fl m›s›r fleklindeki kalsifikasyonlar
d. Kal›n çubuk fleklindeki kalsifikasyonlar
e. Yuvarlak kalsifikasyonlar
f. Lüsent merkezli kalsifikasyonlar
g. Yumurta kabu¤u veya çevresel kalsifikasyonlar
h. Kalsiyum sütü kalsifikasyonlar›
i. Sütür kalsifikasyonlar›
j. Distrofik kalsifikasyonlar
k. Punktat kalsifikasyonlar
2. Orta derecede önemli olan kalsifikasyonlar
a. Amorf (flekilsiz) veya belirsiz kalsifikasyonlar
3. Yüksek olas›l›kla malign mikrokalsifikasyonlar
a. Pleomorfik veya heterojen (granüler) kalsifikasyonlar
b. ‹nce çizgisel ve/veya çizgisel dallanma gösteren (casting) kalsifikasyonlar

 

BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonlar›n dağılımları 
1. Grup veya küme oluşturan
2. Çizgisel (lineer)
3. Segmenter
4. Bölgesel
5. Yayg›n (saçılmış)
 
Tablo 3. BI-RADS e göre mikrokalsifikasyonlara eşlik eden bulgular
1. Deri retraksiyonu
2. Meme başı  retraksiyonu
3. Deride kalınlaşma
4. Trabeküler kalınlaşlma
5. Deri lezyonu
6. Aksiller lenfadenopati
7. Yapısal distorsiyon