GEBELİKTE ŞEKER HASTALIĞI (GESTASYONEL DİABET)

ABD de ve bir çok ülkede gebelikte görülen en sık problemdir. Şeker hastalığı pankreas adı verilen organda yetersiz insülin üretimi sonucu kan şeker seviyesinin normalin üstünde olduğu bir metabolik hastalıktır. Bu hastalığın gebelik üzerine olumsuz etkileri vardır.Gebelerin % 3-5 i gebelik şeker hastalığı % 0.5 i ise gebelik öncesi şeker hastalığı ile beraberdir.Bazen diabetes gebelikte başlayıp doğum sonrasındada devam edebilir bu duruma glukoz entoleransı olarak adlandırılmaktadır.Gestasyonel diabet ise bir karbonhidrat metabolizma bozukluğudur ve ilk kez gebelikte tanı alır.
Bu ayrımlar en doğru şekilde
 
Prichilla White sınıflaması ile yapabiliriz.
 
Sınıf A Gestasyonel Diabet(GDM)
Sınıf A1 Diyetle kontrol edilen GDM
Sınıf A2 İnsülin Gerektiren GDM
Sınıf B 20 yaşından sonra diabet tanısı alan ancak 10 yıldan daha az hasta olanlar
Sınıf C 10-19 yaş arası tanı alan ve 10-19 yıldır hasta olan grup
Sınıf D 10 yaşından önce tanı alan ve 20 yıldan fazla hastalığı devam edenler
Sınıf F Nefropatili olanlar
Sınıf R Göz dibinde retina hasarı olanlar
Sınıf H Kalp hastalığı olanlar
Sınıf T Böbrek nakli için uygun olanlar
 
 
Kan şekeri kontrol altında olmayan bir gebede, abortus (düşük yapma), yapısal anomaliler, bebekte gelişme bozuklukları (normalden küçük, yada büyük bebek), anne karnında bebek ölümleri sıklıkla görülür.
Anne kan şekeri gebeliğin ilk dokuz haftası içinde dengelenmemiş gebelerde yapısal anomali görülme, düşük yapma şansı yüksektir.
Sağlıklı bireylerin doğumlarında anne karnında oluşan anomaliler %2-3 oranında görülür. Şeker hastası gebelerde bu oran %7.5 ila 12.9 a yükselmektedir. Yani şeker hastaları arasında anomali görülme sıklığı iki ila beş kat artmaktadır.Gebeliğin ilk üç ayında organ gelişimi döneminde embryo yüksek kan şekerlerine oldukça duyarlıdır.Fetal gelişimin bu döneminde fetus bilerek veya bilmeyerek yüksek kan şekerlerine maruz kalmışsa kalp,böbrek,santral sinir sistemi anamolilerine daha sık maruz kalabilir.Köti kontrollü diabetik hastaların konjenital anamalili bebek doğurma riski 4 kat artmıştır.
Bu anamoliler arasında spina bifida,anensefali,holoprosonsefali,hidrosefali,Büyük damar transpozisyonu,Ventriküler septal defekt,hipoplasik sol kalp,aort anomalileri,anal agenezi,renal agenez
Anomalilerle karşılaşma risikini öngörebilmenin en kolay yolu HbA1c ölçümi yapmaktır.
Şeker hastalığı anne karnında bebeğin akciğerlerinin dış ortamda fonksiyonlarını yerine getirebileceği olgunluğa ulaşmasını da yavaşlatmaktadır. Şeker hastası gebelerin miadından önce yaptıkları doğumlarda yeni doğan solunum problemleri daha sık yaşanmaktadır.
Bir şeker hastası kadın gebe kalmayı planlıyorsa öncelikle kan şekerini normal seviyelerde tutacak tedavi uygulanmalı ve gebeliği süresince kan şekeri ile insülin dozları yakından takip edilmelidir.
Gebelik süresince bebek gelişme anomalileri ( gelişme geriliği- iri bebek) için periyodik ultrason muayeneleri ile takip edilmeli, yapısal anomalilerin tanısı için 22-23.gebelik haftalarında ikici düzey ultrason ve fetal kalp ekosu yapılmalıdır.
İleri gebelik haftalarında anne karnında bebek ölümlerinden korunmak için fetusun iyilik hali fetal monitör ile haftalık değerlendirilmelidir(bknz).
 

GEBELİĞİN TETİKLEDİĞİ ŞEKER HASTALIĞI (Gestasyonel diyabet):

Halk arasında bilinen  şeker hastalığından farklı bir tablodur. Gestasyonel diyabet gebelerin %2 ila 5inde görülür. 
Kadınlarda sıklıkla gebelik esnasında ortaya çıkar ve bir çok hastada neden ortadan kalkınca yani doğumdan sonra kendiliğinden kaybolur.
İnsan vücudu enerji ihtiyacını kandaki glukozdan (kan şekeri) karşılar. Kan şekerini normal seviyede tutabilmek için pankreas adı verilen organda insülin üretilir. Anne karnındaki  bebeğin enerji ihtiyacıda  annenin kan şekerinden karşılanır.
Gebelikte  plasentadan salgılana  bazı hormonlar  anne vücudunda üretilen ve kan şekerini düşüren  insülinin etkinliğinin azalmasına neden olur. Bu da eğer annede genetik yatkınlık varsa  anne kan şekeri seviyesinin normal değerlerde tutulmasını engeller ve annenin kan şekeri yükselir.Bu duruma gestasyonel diabet adını veriyoruz.
Annede kan şekeri yükselince doğal olarak bebek, kendi kan şekerini normal seviyede tutabilmek için kendi pankreasında insülin üretimini arttırır. İnsülin yüksek seviyedeki kan şekerini hücrelerin içine itip onun depolanmasını sağlar. Bu da bebeğin daha kilolu olmasına yol açar.Tüm hamilelerde 24-28. gebelik haftaları arasında tarama testi olarak 50gr oral glukoz tolerans testi yaptırılmalıdır. Testin sonucu 140 mg/dl £ ve altında ise normal olarak kabul edilir. 140mg/dl in üstündeki değerler kadın doğum uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
Gestasyonel diyabet tanısı alan gebeler yakın takibe alınıp diyetle ve gerekirse ilaç tedavisi ile kan şekerleri normal seviyelerde tutulmalıdır.Gestasyonel diabetli hastaların % 15 inde 15 yıl içinde diabet tanısı alır.GDM lü annelerin diyet kontrolü kan şekeri değerlerinin monitorizasyonu oldukça önemlidir.Buna göre diyet veya insülin ile diyet tedavileri belirlenecektir.Hastalara boy ve kililarına göre 1800-2400 kkal lik ADA diyeti başlanacaktır.
İnsülin tedavisi başlamak için eşik değerler
AKŞ değerinin 100-105 mg-dl üzerinde olması
1.saatin 140 mg-dl 
2.saatin 120 mg-dl in üzerinde olması durumunda başlanacaktır.İnsülin dozu ideal kiloya göre 1.1 U-kg olarak hesaplanır ve genellikle 60 u üzerinde doz kullanılmaz.Günlük doz ikiye bölünüp sabah ve akşam olarak uygulanır.Sabah dozu 2/ 3 NPH ve 1/3 kristalize insülin olur.Akşam dozunda ise oranlar her iki ilaç için ½  ve ½  oranındadır.Bazen şişman hastalarda gece yatmadan tek doz NPH gerekebilir.Hastalar günde 4 kez kan şekerini monitorize eder.
Düzenli egzersiz oldukça etkili bir tedavi seçeneğidir.
Hastaların takibi eğer insülin kullanımı mevcutsa 2 hafta arayla hekim tarafından yapılmalıdır.
Birtakım nedenlerden dolayı anne kan şekeri normal seviyelerde tutulamayınca; bu olaydan anne ve karnındaki bebek olumsuz etkilenir.
Anne karnında normalin üstünde kilo almış bir bebeğin doğumu genellikle zor ve anne adayı ile bebeğe travmatik olmaktadır (bebekte köprücük kemiği kırığı, sinir zedelenmeleri, annede oluşan derin yırtıklar, kanama). Anne adayını ve bebeği emniyete almak için günümüzde 4000 gr ve üstü bebekler sezaryen operasyonu ile doğurtulmaktadır.
Gestasyonel diyabetli annelerde gebelik kesesinin içinde normalin üstünde sıvı toplanır. Bu fazla miktarda sıvı birikimi erken doğuma neden olabileceği gibi, rahim kaslarının aşırı gerilmesine bağlı doğum sonrası kanamalara neden olmaktadır.
Yine bu hastalık yeni doğmuş bebek için epey tehlikeli olan yeni doğan hipo glisemisine (düşük kan şekeri) neden olabilir. Bu tip bebekler 2-3 gün hastanede gözetim altında tutulup gerekirse tedavileri yapılmalıdır.
Yine bu gebeler kolaylıkla idrar yolları enfeksiyonlarına yakalanırlar.Çünkü şeker fazlası idrar yoluylada atılacağından daha şekerli bir idrar mikroplar için besi yeri olabilir.
Kimler risk grubundadır:
Kilolu gebeler
Ailesinde şeker hastalığı olan gebeler,
4000gr ve üstü ağırlıkta bebek doğurmuş olan gebeler,
Bir önceki gebeliğinde Gestasyonel diyabet tanısı almış olanlar
Doğum Sonrası Takip
Doğum sonrası gebelerde 6-12 hafta sonra hastaların devam edip etmediğini saptamak için OGTT yapılır.Testte açlık kan şekeri ölçümü yapılır 75 gr ağızdan glukoz içirilir ve 2. Saat kan alınır.2.saat kan şekeri düzeyi 140-199 araında ise aşikar diabet 110-125 ise bozulmuş glukoz toleransı tanıları konulabilir.
 
 

PREGESTASYONEL(GEBELİKTEN ÖNCE) DİABETİK ANNEYE YAKLAŞIM

Plesental geçiş nedeniyle bebeğin kan şeker düzeyi anneninkine çok yakındır.Eğer annenin şeker oranları kötü ise bebeğinde benzer olacaktır.Fetal hüperglisemi fetal malformasyonları artıracaktır.Spontan düşük ,bebek ölümü,kalp ve böbrek anomalileri artacaktır.Yine annedede kontrol iyi olmazsa annede tansiyon,kalp hastalığı,göz arkası sorunlar,böbrek sorunları ve nöropatik sorun sıklığı artacaktır.
Hastalarda tanı sıklıkla terleme ,tremor,bulanık veya çift görme,dudak ve dil uyuşmaları,anksiyete,çarpıntı,başağrısı gibi şikayetlerle kendini gösterir.
Bu grup hasta gebe kalmadan önce mutlaka değerlendirilmeliler.EKG,Kan şeker kontrolü,HbA1c değerleri,Böbrek fonksiyon testleri,Hastalara spina bfidadan korunması için günlük 400 mg folat kullanımı saülandıktan ve tüm bulgular check edildikten sonra gebeliğe izin verimelidir.
Diabette gebe kalınca 
İnsülin ihtiyacı  % 50-100 artar
ADA diyeti başlanmalıdır
İnsülün dozları 6-18 h U/kg/gün aftalarda 0.7 U/kg/gün,18-26.haftalarda 0.8 U/kg/gün, 26-36.haftalarda 0.9 ve 36-40 haftalarda 1 U/kg/gün e kadar yükseltilir.
Gebe kalmadan evvel hastalarda hedeflenen değerler  Açlık 60-90 mg/dl,Anaöğün öncesi 100 mg/dl den az ,yemek sonrası 1. Saat 140 mg/dl ın 2.saat 120 mg/dl nin altında olması ,uyku öncesi 120 mg/dl ve uykuda gece 02-06 arasında 60-90 mg/dl olmalıdır
Hastanın bilinci ve uyumu başarının anahtarıdır
Ancak hasta uyumlu ve bilinçli olmasına rağmen kan şekeri regüle edilemiyorsa ozaman uzun etkili olarak insülin pompaları denebilir.Ancak insülin pompasında devamlı kullanılan insülin ağır şeker düşmelerine neden olabilir.Hipoglisemi bu nedenle tehlikeli sekeller yaratabilir çok biliçli ve dikkatli takip gerekir.
Diabetli hastalarda preterm eylem gelişirse kullanılacak ilaçların seçeneği sınırlıdır.Sempatomimetikler kan şekerini yükseştebilir bu nedenle diabetiklerde eylemi durdurmsk amacıyla kullanımı uygun değildir.İndometazin grubu ilaçlar annede böbrek fonksiyonları normalse ve tansiyon takibinde yükseklik yoksa kullanılabilir.Ancak 32.haftadan sonra kullanımı uygun değildir.Preterm eylemde en sık diabetikler için Mağnezyum Sülfat kullanılmalıdır.Diabetik annede akciğer maturasyonunu hızlandırmak amacıyla steroid kullanımı kan şekerini yükseltmesine rağmen mutlaka uygulanmalıdır.
Diabetik annede doğum eyleminde glisemik kontrolün iyi sağlanması için doğum zamanının bilinmesi önemlidir.Eğer iyi kontrollu olan bir hasta ise doğum 39-40 haftaya kadar gelebilir.
Eğer hasta son adet tarihinden emin değilse veya hastanın ilk ultrasonlarından miad tarihine  ulaşılamıyora doğumun başlatılması kararı verilmeden bebeğin akciğer gelişimini kontrol etmek amacıyla amniyosentez yapılması faydalı olacaktır.Amniosentez materyalinden Lesitin/sfingomyelin oranı 2 nin üzerinde ise akc gelişimi yeterli kabul edielebilir,Fosfotidil gliserol ,lameller body,Prostaglandin  düzeyide ölçülebilecek parametreler arasındadır.
Doğum esnasında anne kan şekeri 100 mg/dl üzerinde olmalıdır.Hastaya normal salin ile aktif eyleme geçene kadar sıvı replasmanı yapılabilir.kan şekeri 70 mg/dl altına düşerse sıvı ilarak dextroz veya ringer laktat kullanılabilir.Eylem boyunca kısa etkili kristalize insülinlerden faydalanılır.Kan şekeri düzeyi sık kontrol edilmeli infuzyon hızı ona göre belirlenmelidir.
 
Doğum Şeklinin Belirlenmesi 
Eğer bebek iri ise doğum sezeryan olmalıdır.Çünkü 4000 gr üzerindeki bebeklerde omuz takılması sıkıntılı bir problem oluşturur.Sezeryanda hasta sabah dozunu almaz insülin infuzyonu başlatılır.Doğum sonrasında doğum öncesi başlayan  125 ml/saat hızında infuzyon  kan şekerleri 4-6 saatte konrol edilerek infuzyondan normal enjeksiyonlu tedaviye geçilebilir.